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3장 비만의 결과

     3.1 전체 사망률과 위험도의 유병률

    3.2 비만과 심혈관 위험요인

    3.3 비만과 2형 당뇨병

    3.4 대사증후군

    3.5 뇌졸중

    3.6 여성에서 성기능 이상

    3.7 호흡기능

    3.8 근골계 이상

    3.9 암

    3.10 위장관 질환

    3.11 정신사회적 문제

    3.12 소아와 청소년에서 비만의 결과

 

   3.1 전체 사망률과 위험도의 유병률
   750,000명을 대상으로 한 대규모의 전향적인 연구에 의하면 평균 체중보다 40% 이상인 남성과 여성에서 모든 원인에 의한 사망률은 1.9배 증가되었다(Lew 1979). 많은 연구에서 BMI와 사망률 사이에 J자 모양의 관계가 있었으며, 비만에서 보다 위험도가 높았다. 비만에서 사망률의 증가는 생명에 위협이 되는 2형 당뇨병, 심혈관질환, 담낭질환, 호르몬 감수성암과 위장관 암 등의 증가에서 명확하다. 비만은 또한 비치명적인 요통, 관절염, 불임 그리고, 서구화된 나라에서  정신-사회 기능저하의 위험도를 증가시킨다.

   비만에서 건강상의 상대 위험도가 최근 WHO에서 보고되었다(표 3.1)
   (아시아인의 상대 위험도는 부록 2와 같다).

   표 3.1 비만의 건강위험(WHO 1998)

매우 증가
(RR >> 3)

중등도 증가
(RR 2 ~ 3)

약간 증가
(RR 1 ~ 2)

2형 당뇨병

관상동맥심질환

암(폐경후 유방암,자궁내막암,대장암)

담낭질환

고  혈  압

생식호르몬 이상

이상지질혈증

골관절염(무릎과 고관절)

다낭성 난소증후군

대사증후군

고요산혈증과 통풍

임신이상

호흡곤란

요      통

수면무호흡

마취 위험증가
모체비만에서 태아 이상


   3.2  비만과 심혈관 위험요인
   비만에는 고혈압과 이상지질혈증을 비롯한 여러 심혈관 위험요인이 동반된다. 장기간의 전향적 연구는 비만이 관상동맥질환에 대한 독립적인 위험인자임을 보여준다(Willett 1991). 또한 비만 정도는 관상동맥 심질환의 발생률과 관계가 있으며(Kannel 1996), 경도의 과체중에서도 관상동맥 심질환의 위험도가 증가한다(Willett 1995). 체중 감소는 고혈압과 고콜레스테롤혈증을 호전시킨다(Kannel 1996). 비만에 의한 심혈관질환 위험요인의 증가에 대한 많은 연구는 유럽 인을 대상으로 한 것이며, 높은 BMI는 위험도를 증가시킨다. 그러나, 아시아 인에서는 보다 낮은 BMI에서도 동일한 위험도를 볼 수 있다. 일본에서는 BMI >30 kg/㎡에서 관상동맥 심질환에 의한 사망률이 증가된다. 그러나 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등이 동반되면 BMI 25-29.9 ㎏/㎡에서도 관상동맥 심질환에 의한 사망률 위험도가 더 높아진다(Ueshima 1998).

   3.2.1 고혈압
   지방 양과 혈압의 비례 관계는 잘 알려져 있으며(Stamler 1978, Dyer 1989), 비만에서 고혈압 위험의 증가가 보고되었다. 체중감소는 혈압을 낮춘다. 일본에서 BMI >25 ㎏/㎡은 22㎏/㎡ 에서보다 고혈압 위험이 2배 증가되었다(Inoue 1997). 이러한 고혈압에 대한 BMI 수준은 유럽인 집단에서보다 훨씬 낮다.

   홍콩의 중국인에서 고혈압 발생을 예측하기 위한 최적 BMI 분별점은 남성에서 23.8 ㎏/㎡, 여성에서  24.1 ㎏/㎡이었다(Ko 1999). 그림 2.1은 홍콩 중국인에서 BMI 증가에 따른 고혈압 위험도의 증가 관계이다.

   3.2.2 이상지질혈증
   이상지질혈증은 비만에서 흔히 동반되며, 혈장에 트리글리세리드, 저밀도 지단백 아포 B(LDL apo B)가 증가되고, 저밀도 지단백 콜레스테롤 치는 저하된다. 이러한 대사 이상은 복부비만에서 자주 볼 수 있다. 복부 지방의 과도 축적은 작고 치밀한 저밀도 지단백(LDL) 입자를 증가시킨다(Despres 1994). 일본에서 BMI >25 ㎏/㎡인 사람은 22 ㎏/㎡인 사람에 비해 고트리글리세리드혈증, 고콜레스테롤혈증, 저HDL 콜레스테롤혈증의 위험도가 2배 증가된다.

   최근 홍콩 중국인에서 이상지질혈증을 예측하기 위해 BMI의 분별점이 제시되었는데, 남성에서는 23.0 ㎏/㎡이며, 여성에서는 24.1 ㎏/㎡이었다(Ko 1999).

    3.3 비만과 2형 당뇨병
   표 3.2는 2형 당뇨병과 동반되는 수정할 수 있거나 없는 원인 요인이다. 2형 당뇨병의 모든 위험도는 반드시 이런 면에서 접근되어야 한다(de Courten 1997). 당뇨병 발생에는 여러 위험요인이 있으므로, 비만하지 않은 사람에서도 2형 당뇨병 발생을 예측할 수 있으나, 비만하지 않은 사람보다 비만한 사람에서 2형 당뇨병이 더욱 잘 발생할 수 있다. 전신비만이나 중심 비만은 2형 당뇨병과 관계된 2개의 위험 요인이며, 생활습관에 의해 교정할 수 있으므로 중요성이 높다.

   많은 아시아-태평양 국가에서 2형 당뇨병은 인슐린 저항성/고인슐린혈증과 관계되나, 일본과 한국에서 당뇨병은 인슐린 분비 이상에 의한 인슐린 분비 부족이 더 관여된다(Zimmet 1999). 이런 원인의 대부분은 불명하나 글루코키나제나 간 핵전사인자의 유전자 변이가 일본, 한국, 홍콩 중국인의 소아발생 성인형 당뇨병(maturity-onset diabetes of young, MODY)의 가계에서 발견되었다. 이들 대부분은 이 지침의 분류에 의하면 비만하지 않다. 최근 홍콩 중국인에서 2형 당뇨병을 예측하기 위한 BMI의 분별점은 남성에서 24.3 ㎏/㎡, 여자에서 23.2 ㎏/㎡이었다.

   표 3.2 아시아에서 2형 당뇨병의 원인과 위험인자

   A. 유전적 요인
    유전자 지표, 가족력, "절약 유전자" 등

   B. 인구적 특성
    성별, 연령, 인종

   C. 수정 가능요인(행동요인과 생활습관 관련요인)
    비만  
    신체 활동저하
    식이
    도시화, 현대화, 공업화
    태내 환경, 출생시 저체중


    3.4 대사증후군
   2형 당뇨병이나 당불내인성에서 심혈관질환의 다른 위험인자인 이상지질혈증, 고혈압, 중심성 비만이 심혈관질환 사망률 증가와 흔히 동반된다. 이러한 다양한 대사와 형태적 위험인자가 동반되는 것을 일반적으로 대사 증후군이라고 한다. 이것은 아시아-태평양 지역의 비만에서 가장 중요한 건강상의 문제이다.

   대사증후군의 공통적인 원인 인자로 인슐린 저항성과 인슐린 저항성이 주된 관심이지만 집단에 따라 다양한 관계가 있다(de Courten 1997, Zimmet 1999).

   실제적인 문제는 다양한 심혈관질환 위험인자의 축적에 하나의 원인적 요인이 있는가 이다. 요인 분석에 의하면 하나의 중심적 병인 요소는 없으며, 여러 종류의 이상요인에 유전적 배경이 있을 것으로 생각된다. 인슐린 저항성과 고인슐린혈증은  당불내인성, 이상지질혈증, 비만의 병인과 관계된다(Zimmet 1994).  고혈압 발생에 대한 고인슐린혈증의 역할은 역학 자료에 의해 지지 않았다(Zimmet 1995).

   WHO에서 최근 발표한  "당뇨병과 합병증에 관한 정의, 진단과 분류- 제 1부:당뇨와 진단과 분류"는 대사증후군에 대한 정의와 관련요인을 강조하였다(WHO 1999). 이러한 기준은 아시아-태평양 지역에서 새로운 자료의 도입에 의해 수정될 수 있을 것이다. 또한 이러한 새로운 기준은 국제적으로 인정되는 기준에 의해 질병 빈도의 국제간 비교, 유병률과 자연병력 연구에 도움이 될 것이다.

   WHO는 표 3.3과 같은 정의를 권고하고 있으나(구체적인 설명은 부록 4)  인과 관계는 제시하지 못하고 있으며, 이러한 잠정적인 정의는 순서를 밟아 발전될 것으로 생각된다.

   표 3.3 대사증후군 요인

   당불내인성, 당뇨병과 인슐린 저항성 그리고 다음중 2이상

    고혈압
    혈장 트리글리세리드 증가
    중심성 비만
    미세단백뇨

 
   대사증후군으로 제안된 다른 요인은  예를 들어 고요산혈증, 섬유소원 증가, 플라스미노겐 활성 억제자-1 증가, 흡연 등이지만, WHO의 보고에는 필수적이 아니라고 했다(WHO 1999). 이러한 관점에서 국제적으로 인정되고 있는 중심성 비만, 인슐린 저항성 그리고 고인슐린혈증은 중요하다.

    3.5 뇌졸중
   일본에서 BMI > 30 ㎏/㎡에서 뇌혈관 질환으로 인한 사망률이 증가되었다. 그러나, BMI 25-29.9 ㎏/㎡인 사람에서도 2형 당뇨병, 고혈압 그리고 고지질혈증이 동반되면 뇌졸중에 의한 사망률이 증가되었다(Matsumura 1998).

    3.6 여성에서 성기능 이상
   비만은 다낭성 난소 증후군(Yen 1980, Pettigrew 1997), 불임(Zaadsstra 1993, Pettigrew 1997), 그리고 일반적인 월경주기 이상(Rich-Edwards 1994, Lake 1997, Hartz 1979) 등의 각종 부인과 질환과 관계가 있다. 비만한 사람에서는 임신이 잘 안되거나 자연유산이 잘된다. 이러한 위험도의 증가는 성인의 과체중에 국한되지 않으며, 소아기와 청소년기의 지방 축적도와 독립적으로 관계된다(Rich-Edwards 1994, Hartz 1979, Lake 1997).

   복부 비만은 특히 월경 이상(Hartz 1984)과 불임(Zaadstra 1993)의 중요한 위험요인이며, 이러한 국소 지방의 증가는 남성화를 증가시킨다(Seidell 1990). 다낭성 난소 증후군에서 체중이 감소되면 호르몬 이상이나 월경 이상이 호전된다(Kiddy 1992).

   폐경후 여성에서는 복부 지방이 증가하여 허리둘레가 증가한다. 일부 여성에서는 호르몬 대체요법에 의해 예방될 수 있지만, 오히려 호르몬 대체요법에 의해 체중이 증가된 보고도 있다.

    3.7 호흡기능
   비만은 호흡 기능에 나쁜 영향을 미치고 호흡기계 질환의 위험을 높이는 것으로 생각된다. 비만한 남성과 여성에서 수면 무호흡은 가장 흔한 문제이다(Millman 1995, Young 1993). 특히, 복부비만과 목 크기가 폐쇄성 수면 무호흡증과 관계 있으며, 이것은 누운 자세에서 상기도가 좁아진다는 점으로 설명될 수 있으며, 중증인 경우에는 돌연사를 일으킨다.

   비만과 관계된 다른 호흡기 문제는 폐성 고혈압, 피크위키안 증후군(pickwickian syndrome) 그리고, 수술 후 위험의 증가 등이다.

    3.8 근 골격계 이상
   요통의 위험성은 비만 특히 여성에서 증가된다(Deyo 1989, Han 1977, Gazrzillo 1994).  또한 요통은 신체 활동을 제한시켜 체 지방 증가를 조장한다. 비만은 척추에 기계적인 부하를 주어 요통의 위험도를 증가시킨다. 비만은 또한 보행에 변화를 일으켜 충격흡수 효과를 감소시키고 척추에 부담을 더한다. 일반적으로 근 골격계 문제는 나이든 비만에서 흔하다.

   비만이 골관절염 및 통풍의 발생과 관계가 있다는 몇 가지 증거가 있다. 비만이 단순히 체중 부하 관절에 통증을 일으키는 것으로 쉽게 생각할 수 있으나, 비만한 사람의 손에도 골관절염의 위험도가 증가한다(Carman 1994). 비만과 관련된 통풍의 위험도는 고요산혈증의 동반과 관계가 있으며, 특히 복부비만이 중요한 역할을 한다. 이러한 문제는 폴리네시아 인(Zimmer  1978)과 일본 스모선수에서 특히 빈번하다. 일본에서 혈청 요산이 BMI가 증가에 따라 증가함이 보고되었다.(Hosoya  1998)

    3.9 암
   750,000명을 대상으로 미국 암학회에서 전향적으로 연구한 결과, 비만한 사람(평균 체중의 140% 이상)에서 암의 발생 위험도는 남성에서 1.33, 여성에서 1.55였다.(Lew 1979). 이 연구에서 비만과 관련되어 사망률이 증가된 주된 암 병소 부위는, 남성에서 대장과 직장이었고, 여성에서 담낭, 담관계, 유방, 자궁경부, 자궁내막, 자궁, 난소였다.

   일부 연구는 비만한 사람에서 대장암의 빈도가 높은 것으로 보고하였으나, 항상 일치되는 소견은 아니다. Lew 등은 1979년 비만한 남성에서 1.73의 위험도를 보고하였으나, 여성에서는 상관 관계가 없었다. 최근 연구는 지방질 에너지 소비 증가와 신체활동 감소가 대장암 위험 증가와 관련된다고 하였으나, 비만에서 대장암 위험도가 증가 이유를 충분히 설명하지 못하고 있다(Shike 1996).

   아시아-태평양 지역에서는 비만과 암 사이에 단지 미약한 관련성이 관찰되었다.

    3.10 위장관 질환
   담낭 질환은 비만한 사람에 가장 흔한 소화기 질환이다. 비만이 진행됨에 따라 담즙으로 분비되는 콜레스테롤의 증가는 담석 발생과 관련이 있다. 그러나 체중감소 역시 담낭의 질환을 악화시킬 수 있다(Stampfer 1992).

   간에 지방 침윤에 의한 간 이상을 비만한 사람에서 흔히 볼 수 있다. 이에 관련된 간 효소 이상은 체중감소에 의해 개선된다.

    3.11 정신사회적 문제
   서구화된 국가에서 특히 비만한 여성과 소아는 자주 사회적 편견과 차별대우를 받게된다(Staffieri 1967, Gortmaker  1993). 이러한 편견은 일부 아시아-태평양 지역에서도 나타난다.  그러나 태평양 제도의 일부 지역에서 비만은 아직 선망의 대상이며, 부와 사회적 지위의 상징이다(Dowse 1995). 이러한 나라에서 비만율이 계속 증가하면 산업화된 나라에서와 같은  일상적인  문화 가치에 영향을 받게될 것이다. 쿡제도에서 최근 시행된 연구에 의하면 몸매에 대한 인식이 서구화되는 것으로 보여주고 있다(Craig 1996). 서구화된 국가에서 발견되는 정신사회적 문제는 아시아-태평양 지역에서 점차 확산되어 갈 것이다.

   3.12 소아와 청소년에서 비만의 결과
   소아의 비만은 당대사 장애, 인슐린 저항성, 청소년의 2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 지방간, 위장관 장애, 폐쇄성 수면 무호흡, 다낭성 난소증후군과 같은 만성 질병을 증가시킬 수 있다. 특히 아시아-태평양 지역에서 소아의 비만은 젊은 나이에 2형 당뇨병 발생과 관련이 된다. 소아와 청소년에서 관상동맥 질환 위험 인자의 존재는 관상동맥 석회화의 조기발생과 관련이 있다(Mahoney 1996). 많은 연구는 비만한 소아가 성인이 되어도 계속 비만하다는 결과(Abraham 1971, Abraham 1960, Guo 1994, Sorensen 1998)와 나중에 비만과 관련된 질병이 증가함을 보여준다.

   비만한 소아에서 체중이 자신과 타인에게 장애로 인식되면 정신사회적인 문제를 일으킨다. 소아기에서부터 비만했던 성인은 정신적 장애를 가지기 쉽고, 청소년기는 가장 위험성이 큰 시기라는 의견이 제시되고 있다.

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