진단과 평가
비만은 체 지방이 과잉 축적된 상태로 정의된다. 그러나 비만과 과체중의 잠정적인 정의는 체지방 양과 밀접하게 관련이 있는 체격크기(체질량지수, BMI)를 이용한다. 그러나 비만의 이러한 BMI 분별점(cut-off point)은 BMI가 증가함에 따라 위험도가 증가하는 연속점에서 임의적이다. 비만의 정의에 사용되는 분별점은, ① 표준 집단의 통계 자료, ② 체지방 양 증가와 관련된 이환율과 사망률 증가에 따라 결정된다.

소아와 청년에서 두 번째 접근법은 적용하기 어려우며, 소아기의 체격지수와 성인이 된 후 건강결과에 대한 장기간에 걸친 자료가 없기 때문이다. 지금까지 이 지역에서 시행된 일부 연구는 청소년의 과체중과 나이 들어 발생하는 질병사이에 미약한 상관성을 보여주기 때문에 적절한 분별점을 선택하기 어렵다. 반대로 성인에서 비만은 고혈압, 심장질환과 같은 만성질환의 잘 알려진 위험요인이므로 분별점을 쉽게 선택할 수 있다. WHO에서 신체 지질 양의 측정을 위한 권고를 제시하기 전 까지 국제적인 기준이 없었다(WHO, 1998). 그러나 유럽 인을 기초로 한 이 기준은 특히 이 지역의 일부 인종에서 이환율을 제대로 반영하지 못한다. 더욱이 이 지역의 다양한 국가간의 차이를 비교할만한 널리 인정되는 기준치가 아직 없으며 심혈관질환과 같은 동반질환을 예측할 수 있는 분별점 결정에 대한 자료도 부족하다.

이렇게 유용한 역학적 자료의 부족은 집단간의 비만 유병률의 비교나 발생 빈도의 변천 연구 등에 장애가 되고 있다. 또한 다른 인종간의 예를 들면 유럽인과 폴리네시아인의 비만율 비교에도 문제가 된다. 최근의 체 지방 측정법은 뒤에서 다시 구체적으로 논의되겠지만 역학 연구에 실제적이고 경제적이다.

아시아-태평양지역에서 비만의 유병률과 체지방 분포에 차이가 있다. 예를 들어 남부 아시아인(인도인)은 중심성 체 지방 분포를 보이며, 유럽인과 동일한 BMI 수준에서 동체의 피부주름 두께가 크고, 허리/둔부 둘레비(waist-to-hip ratio, WHR)가 높다(McKeigue 1991). 아시아 집단에서는 BMI가 낮고, 허리둘레가 작아도 높은 유병률과 사망률을 나타낸다. 이들은 전신적인 비만이 없이 복부에 지방을 축적하는 경향을 보인다. 태평양 제도 인은 체격이 크고, 근육질이며, 높은 BMI를 가진다.

1,513명의 홍콩 중국인에서 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 단백뇨의 위험도(오즈 비로 표시하여)는 BMI 25 ㎏/㎡에서부터 증가한다(Ko 1999)(그림 2.1). 이 수치는 현재 WHO에서 유럽인의 유병률 증가로 정의된 BMI 보다 낮다. 또한 Deurenberg-Yap 등(1999)은 1992년 싱가포르의 국가 건강자료 조사를 이용하여, 현재 WHO의 BMI 기준이 중국인 남성과 여성에 적용하기에 부적절하며, 이 집단에서 과체중과 비만의 분류에 더 낮은 분별점이 필요하다고 하였다.

그림 2.1. 홍콩 중국인에서 BMI 분별점에 따른 당뇨병, 고혈압,
이상지질혈증, 단백뇨의 위험도

2.1 비만의 측정
키와 체중은 가장 간단하며 흔히 측정된다. 키에 대한 체중의 지수에 대해 여러 가지가 개발되어 왔으나, 그 중에서 체질량지수(BMI, 체중을 키의 제곱으로 나눈 값, ㎏/㎡)가 가장 널리 사용된다. BMI가 전체 체 지방 양을 잘못 분류할 수도 있지만, 일반적으로 지방 축적도와 상관도가 높다. 예를 들어 근육질인 운동선수는 지방보다 근육의 무게가 더 나가기 때문에 BMI가 높아지고, 지방이 많지 않아도 BMI는 과체중의 범위에 있게 된다. 키가 작은 사람이나 큰 사람도 비만으로 잘못 분류될 수 있다(Freeman 1995). 다양한 방법으로 지방조직 양을 측정할 수 있지만 일상 임상에 적용되는 수준보다 더 정교한 기계적 장비와 기술을 요한다. 생물-전기 저항법(bio-electrical impedence, BIA)은 쉽게 적용할 수 있지만, 이 기술은 임상적, 역학적 연구에 의한 재현성의 평가를 필요로 한다. 따라서 쉽게 계산할 수 있는 BMI가 모든 연구에서 성인의 비만 측정법으로 추천되어 왔다.

분 류	BMI(kg/㎡)	동반질환의 위험도
저체중	<18.5	낮다(다른 임상질환의 위험은 높다)
정상범위	18.5 ~ 24.9	보 통
과체중	>25
전비만	25 ~ 29.9	증 가
1단계 비만	30 ~ 34.9	중 등 도
2단계 비만	35 ~ 39.9	고 도
3단계 비만	>40	매우 고도

WHO는 과거 유럽인의 연구에서 많이 이용된 분류와 비슷한 BMI를 기준으로 하여 비만의 분류 체계를 제시하였다(WHO, 1998). 이 제안에서는 흡연이나 동반된 만성병과 같은 교란인자를 최소화한 사망률에 따라 BMI 범위를 저체중, 정상, 과체중, 비만으로 나누었다.

아시아-태평양 지역에서는 위험인자와 유병률에 따라 유럽인과 다른 범위를 제안한다(표 2.2). 아시아인에서 과체중(BMI >23.0 ㎏/㎡)과 비만(BMI >25.0 ㎏/㎡)의 분별점은 WHO의 기준보다 낮다. 이러한 권고는 향후의 연구와 임상 경험에 의해 개정될 수 있을 것이다. 이러한 분별점을 지지하는 자료로 홍콩에 살고 있는 중국인의 연구가 있으며(Ko 1999)(그림 2.1), BMI >23 kg/m²에서부터 유병률이 증가한다.

분 류	BMI(kg/㎡)	동반질환의 위험도
저체중	<18.5	낮다(다른 임상질환의 위험은 높다)
정상범위	18.5 ~ 22.9	보 통
과체중	>23
위험체중	23 ~ 24.9	증 가
1단계 비만	25 ~ 29.9	중 등 도
2단계 비만	>30	고 도

유사한 자료가 싱가포르에 사는 중국인(Deurenberg-Yap 1999)과 모리셔스의 인도 아시아인에서 발표되었으며, BMI가 정상인 사람에 비해 24-24.9 ㎏/㎡ 인 사람에서 2형 당뇨병과 고혈압의 위험도가 유의하게 증가되었다(부록 3). 이러한 분별점은 태평양 제도 인에게는 적용할 수 없다. 이 집단에서는 보다 높은 분별점인 BMI > 26 kg/m²을 과체중으로, BMI >32 kg/m²을 비만으로 정의해야하나(Swinburn 1999), 결정적인 권고를 작성할 자료가 부족하다.

소아는 계속해서 자라기 때문에 성인의 BMI 분별점을 소아에게 적용할 수 없다. 성인에서처럼 소아의 BMI 분별점은 인종에 따라 고려되어야 한다. 이 집단에서 비록 과체중에 의한 위험도의 문제가 약간 증가되어 있어도, 과체중 빈도가 높고, 위험도를 정상화하기 쉽기 때문에 이러한 집단의 치료는 가장 큰 이득을 얻을 수 있다.

비만의 위험요인 결정에는 체 지방 양뿐만 아니라 분포도 중요하다. 복부 또는 내장지방(남성형 비만)은 대사증후군에서 심혈관질환의 위험인자로 중요하다. 대사증후군에는 2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증(고트리글리세리드혈증, 저밀도 지단백 콜레스테롤 증가 등)이 포함된다. 내장 지방조직 양이 이러한 이상을 일으키는 것으로 생각된다.

복부지방은 자기공명영상(MRI), 컴퓨터 단층촬영(CT), 이중에너지 방사선흡수계(DEXA) 등으로 측정할 수 있으며, 흔히 L3/L4 위치의 CT나 MRI 영상에서 내장지방 면적을 평가한다. 코카서스인종에서 복부 지방 >130 cm²은 이러한 대사 질환과 관련이 있으며 < 110 cm²에서는 위험도가 낮다. 내장지방 양이 중요하지만 임상에서는 간편한 측정법은 허리둘레이다. 네델란드 인을 대상으로 한 연구에서 남자의 경우 > 102 cm², 여자의 경우 >88 cm² 에서 대사성 합병증의 위험도가 증가하였다(Han, 1995).

허리/둔부 둘레 비(WHR)도 복부 비만의 측정에 이용되었다. 코카서스 인종에서 WHR가 남자에서 >1.0, 여자에서 > 0.85 이면 복부 지방의 축적으로 하였다(James 1996). 그러나 허리둘레가 WHR 보다 복부비만의 평가에 더욱 유용하다(WHO, 1998).

표 2.3 아시아 성인에서 BMI와 허리둘레에따른 동반질환 위험도

분 류	BMI(kg/㎡)	동반질환의 위험도
		허 리 둘 레
		<90㎝(남성)	>90㎝(남성)
		<80㎝(여성)	<80㎝(여성)
저체중	<18.5	낮다(다른 임상질환의 위험은 높다)	보 통
정상범위	18.5 ~ 22.9	보 통	증 가
과체중	>23
위험체중	23 ~ 24.9	증 가	중 등 도
1단계 비만	25 ~ 24.9	중 등 도	고 도
2단계 비만	>30	고 도	매우 고도

허리둘레에 따른 위험도는 집단에 따라 다르다. 예를 들어 아시아 남부인(인도인)은 일반적인 BMI 기준으로 비만이 아니어도 복부비만 정도가 심하다(McKeigue 1991). 최근 WHO는 비만 기준(WHO, 1998)으로 남성에서 허리둘레 94 cm과 여성에서 80 cm를 제시했으며, 이러한 분별점은 유럽 인에게는 적합하나 아시아인에게는 부적절하다. 이 지침에서는 그 대신 남성에서 90 cm, 여성에서 80 cm을 아시아인의 분별점으로 제시한다. 이러한 수치는 적절한 자료가 제시되면 개정될 수 있다. 비만의 평가에 허리둘레 측정의 포함은 매우 중요하며, 체중의 변화 없이 허리둘레의 감소는 위험도를 유의하게 저하시킨다. 표 2.3은 아시아 성인에서 BMI와 허리둘레에 따른 동반질환 위험도이다.

허리둘레 측정시 표준된 해부학적 위치의 선정은 매우 중요하다. WHO에서 제시한 방법은 다음과 같다(WHO, 1995). 허리 또는 복부 둘레 측정을 위해서 양발 간격은 25~30 cm 정도 벌리고 서서 체중을 균등히 분배시킨다. 측정 위치는 마지막 갈비뼈 아래와 장골 극의 수평선 중간부위이다. 측정자는 환자의 옆에 앉아서 줄자가 연부조직에 압력을 주지 않을 정도로 느슨하게 하여 측정한다. 허리둘레는 0.1 cm 까지 측정한다. 둔부둘레는 엉덩이에서 가장 큰 부분의 골반에서 측정한다.

2.3 소아 비만
소아와 청소년기에 과체중과 비만의 평가는 성숙과 발달에 따른 특별한 문제를 고려해야 한다. 지방도 측정은 소아의 발달 단계에 따라 고려해야 하며 소아에서 체지방이 증가하는 두 시기 5~7세와 사춘기 직전이다. 성인의 비만에서는 일정한 분별점이 있지만 소아에서는 나이와 성숙도에 따라 보정해야 한다. 많은 나라에는 연령에 따른 체중, 키, 비만도의 기준표가 작성되어 있다. 최근 비만을 분류하고 비교하기 위한 비만도에 대한 기준이 제시되고 있으며 연령별 BMI 표가 있다. 이 표에서 나이에 따른 BMI가 95 퍼센타일 이상이면 비만이고, 85 퍼센타일 이상이면 위험체중(at risk)이다(Himes 1994, WHO 195).

일부 국가의 연령별 BMI 표는 시대에 뒤떨어졌으며, 좁은 범위의 연령에만 적용할 수 있다. 스웨덴, 이탈리아, 영국 등에서 최근 작성된 연령별 BMI 표는 유용하다(Lindgren 1995, Luciano 1997, Cole 1995). 국제 비만 임무진에서는 장차 사용할 연령별 BMI 표를 작성중이다(Dietz 1999). 이 표에 의하면 18세에 85 퍼센타일과 95 퍼센타일의 BMI는 각각 25 kg/m², 30 kg/m²에 해당된다. 그러나 이러한 기준은 아시아-태평양 지역의 소아에게 적용하기에 적합하지 않을 것으로 생각되며, 어떤 경우에는 집단의 15%를 과체중 유병률로, 5%를 비만으로 하는 인위적인 기준도 이용될 수 있다.