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제 1장. 서 론

1. 서 론
비만은 전세계적으로 큰 유행병이 되었으며, 많은 연구는 이러한 상황이 보다 악화될 것을 시사한다. 유럽이나 미국, 호주 등의 선진국에서 비만의 유병률은 매우 높고 더욱 증가되고 있으며, 일부 개발도상국에서도 극단적인 상황이 존재한다. 예를 들어 WHO의 비만기준을 이용하면(그림 1.1) 폴리네시아인 사모아의 성인 70% 이상은 비만에 해당된다.

그림1.1 태평양과 인도양의 25-69세 여성에서 비만 유병률(BMI>30kg/m²)

비만의 높은 빈도와 일치하여 2형 당뇨병의 유병률이 따라서 상승하고 있으며, 이러한 증가는 계속될 것으로 생각된다. 현재 아시아-태평양 지역에서 2형 당뇨병을 가진 사람은 약 3억 명으로 추산되며, 전세계에는 12억으로 추정된다(Amos 1977). 이러한 숫자는 2010년에 아시아-태평양 지역에서 13억 명, 전세계에 21억 6천만 명으로 증가 될 것으로 생각된다(Amos 1997).

이러한 연구는 아시아-태평양 지역과 인도양 지역의 개발도상국이나 신진 선진국에서 비만 유병률의 급격한 증가를 보여준다. 이러한 유행병은 생활습관의 현대화와 동시에 일어난다(Zimmet 1999). 비만은 이제 오스트레일리아, 뉴질랜드, 싱가포르를 포함하는 선진국에서 유행병이며, 많은 개발도상국 특히 태평양 제도와 일부 아시아 국가에서도 비만은 급격히 증가하고 있다(WHO 1998). 이러한 급격한 변화는 선진국의 소수 민족에서도 볼 수 있으며, 예를 들어 뉴질랜드의 마오리족, 영국, 말레지아, 싱가포르의 인도인, 오스트레일리아의 원주민, 스트레이트 제도의 토레스족 등이다(WHO 1998). 이 연구는 또한 아시아-태평양 지역에서는 낮은 체질량지수(body mass index, BMI)에서 발생되는 비만 치료의 문제점도 지적하고 있다.

비만과 관련된 건강상의 위해에 대한 위험요인은 대부분의 연구가 유럽이나 미국의 자료를 근거로 하였다. 그러나 아시아-태평양 지역에서는 비만과 관련된 건강위험도의 증가가 BMI가 낮은 사람에서도 동반된다. 비만의 진단에 대한 이 지역의 기준이 없기 때문에 세계보건기구(WHO 1998)의 분별점(cut-off point)을 사용한 결과, 문화적으로 특이한 이 지역에 다른 기준이 필요함을 알게 되었다.

사모아와 같은 태평양 제도 인에게는 세계보건 기구의 BMI 보다 높은 기준이 필요하며(Swinburn 1999), 한편 중국이나 일본과 같은 일부 아시아 사람에게는 낮은 기준이 필요하다.

아시아-태평양 지역에서 비만과 그에 동반된 질환에 대한 실제적인 비용은 아직까지 구체적으로 분석되지 않았다. 그러한 미국에서 심혈관질환, 2형 당뇨병, 담낭질환, 암 그리고 근 골격계 이상에 의한 이환율과 치명률에 연간 약 690억 달러가 소용되었으며(Wolf 1994), 꾸준히 증가하는 것으로 생각된다. 2형 당뇨병, 심혈관질환, 고혈압, 담석증과 일부 암에 대한 위험인자로서 비만의 중요성은 이미 잘 알려져 있다(WHO 1998).

출생시 저체중(또는 출생시에 마른)이며 성인이 되어 비만해지는 사람은 특히 대사증후군(중심성 비만, 당불내인성, 인슐린 저항성, 이상지질혈증 및 고혈압)의 위험이 높다(Hales 1992). 이 증후군은 태아에서 영양공급을 잘 받지 못한 사람이 성인이 된 후에 비만해 지는 집단에서 유병률이 높다.

대표 집단 표본을 이용하여 잘 구성된 역학 연구는 비만에 의한 공공의 건강에 대한 영향의 정도를 이해하게 한다. 역학적으로 잘 제정된 비만과 과체중의 정의는 집단 내나 집단간의 비만 빈도 비교를 가능하게 한다.

1.1 아시아-태평양 지역에서 비만의 역학
태평양을 탐험했던 초기 유럽 인에게 폴리네시아나 마이크로네시아 주민의 크고 근육질인 체격이 인상적이었다. 최근에는 이들 집단에서 생활습관의 현대화에 따른 비만 감수성 증가가 관심을 끌고 있다(Dowse 1995, Zimmet 1990). 오스트레일리아의 국제당뇨병 연구소는 지난 20년 동안 10개의 태평양 제도와 인도양 제도의 다양한 인종에서 비만 유병률에 대한 자료를 수집하였으며, 여기에는 모리세스(아시아 인도인, 중국인, 크레올), 로드리게스(주로 크레올) 등이 포함되었다. 25-69세 여성에서 WHO의 비만 진단 기준을 이용한 자료는 그림 1.1과 같다. 모리셔스는 아시아-태평양 지역 국가는 아니지만 그중 2/3는 아시아 인종이다. 아시아 지역의 자료 부족으로 모리셔스의 자료는 이 지침 제정의 근거로 이용되었다.

이 집단에서 연령 보정 비만 발생률은 오스트레일리아인(유럽 인종)에 비해 매우 높다. 파푸아 뉴기니아와 사모아에서 비만 유병률에 대한 도시와 시골의 차이는 매우 현저하다. 사모아의 3개 지역에서 1978년 시행한 조사에서 비만의 빈도(BMI > 30)에서 도시와 시골 거주자간에 차이가 매우 컸다(Dowse 1995). 아피아 지방의 여성에서 74%가 비만하였고, 포우타시 지방에서는 62%, 투아시비 지방에서는 56%였다. 한편 남성에서는 아피아 지방 58%, 포우타시 지방 44%, 투아시비 지방 36%였다. 모리셔스에서는 인종적인 차이가 있었으며, 중국계는 아시아 인도인이나 크레올(아프리카 계)보다 비만이 적은 경향을 보였다.

한국에서 1995년 실시한 국민 영양 조사에서 BMI > 30을 비만으로 했을 때 인구의 1.5% 였으며, BMI 25-29,9를 과체중으로 했을 때 20.5%였다. 태국에서는 4%가 비만, 16%가 과체중이었다. 말레지아에서 남자의 4.7%, 여자의 7.7%가 비만이었다(Ismail 1995). 말레지아 여성에서는 인종간의 차이가 있었으며, 중국계의 4.3%, 말레이계 8.6%에 비해 인도계에서는 16.5%가 비만이었다. 말레지아의 비만 유병률에서 도시와 시골의 차이가 있었으며, 시골 남성의 1.8%에 비해 도시 남성의 5.6%가 비만이었고, 시골 여성의 2.6%와 도시 여성의 8.8%였다. 중국의 1992년 국민 영양조사에서 비만 빈도는 남성과 여성에서 모두 낮았다(2% 이하)(Ge 1997). 도시지역에서(베이징, 상하이, 천진 제외) 과체중의 유병률은 남성의 12.3%, 여성의 14.4%였다.(시골 지역에서는 각각 5.3%와 9.8%였다.) 일본의 1990-1994년 국민 영양조사에서 인구의 3% 미만이 비만으로 분류되었고(BMI ≥30), 남성의 24.3%, 여성의 20.2%가 과체중(BMI 25-29.9)으로 분류되었다(Yoshiike 1998). 이런 사실은 비만과 과체중의 유병률에 있어서 지역, 인종, 문화에 따라 큰 차이가 있음을 보여준다(부록 1 참조).

아시아-태평양 지역에서 소아 비만의 유병률에 대한 자료는 매우 적다(부록 1). 소아 비만을 정의하는데 사용하는 방법과 기준에 차이가 있어 각국을 비교하기는 어렵다. 최근 말레지아에서는 연령 증가에 따라 비만의 증가를 보여주었으며, 7세에서 6.6%가 10세에 13.8%로 증가하였다(Ismail 1998). 7-10세 사이에서 여아보다 남아에서 비만의 빈도가 더 높았다(12.5% : 5%) 인종간의 차이도 있었으며 특히, 남아에서 말레이계 16.8%, 중국계와 인도계는 11%가 비만이었다. 1992년 중국에서 학동의 10%가 비만이었다. 일본의 최근 자료에 의하면 6-14세 사이 학동의 비만 유병률은 5-11% 범위였다(Ito 1999).

1.1.1 비만 유병률의 시기적 변동
1978년부터 1991년까지 사모아 지역(Hodge 1994)과, 1987년부터 1992년까지 모리셔스지역(Hodge 1996)에서 비만 유병률의 현저한 증가 경향을 볼 수 있으며, 특히 사모아 시골에서 현저하였다. 남성에서 신체 활동의 증가는 평균 BMI의 저하와 관계가 있었으나, 여성에서는 그렇지 않았다. 1978년에서 1991년에 사모아의 3지역에서 조사결과 모든 지역에서 비만 유병률이 증가하였으며, 특히 투아시비 시골 지역에서 남성은 297%, 여성은 115% 증가하였다(Hodge 1994).

모리셔스에도 유사한 증가를 보였으며 1987년에서 1992년 사이에 과체중이나 비만(BMI > 25Kg/m²)의 유병률은 여성의 26.1%에서 35.7%로 증가하였다(Hodge 1996)(그림 1.2). 복부비만(허리/둔부 둘레비 >85 퍼센타일)의 유병률 역시 증가하였다. 남성에서 과체중이나 비만의 누적 발생률은 중국계 10.8%, 크레올 18.2%로, 여성은 중국계 16.1%, 크레올 27.5%로 나타났다. 복부비만의 발생률은 인도계 남성과 인도계 및 크레올 여성에서 20% 이상이었다.

일본에서 최근 비만(BMI >30kg/m²)의 유병률은 상대적으로 낮은 편이고(남성의 1.9%, 여성의 2.9%)(Yoshiike 1998), 지난 30년간 거의 증가하지 않았다. 그러나 특히 시골 지역 남성에서 과체중(BMI 25-29.9kg/m²)은 2-4배 증가하였다. 중국에서 1982년부터 1992년 사이에 과체중이나 비만의 유병률이 도시지역은 9.7%에서 14.9%로, 시골 지역에서는 6.8%에서 8.4%로 증가하였다(Ge 1997). 싱가포르에서는 1992년부터 1998년 사이에 비만의 유병률이 변함없이 6%를 계속 유지하고 있으나, 100년 단위의 유병률 증가는 일부 인종에서 현저하다. 말레지아 여성에서 1992년 11.1%가 비만으로 분류되었고, 1998년에는 16.2% 였으며, 인도계 여성에서는 각각 12.5%와 17.5%였다. 따라서 비만이나 과체중의 시기전 변동은 지역, 인종, 문화적으로 차이가 있었다. 아시아-태평양 지역의 일부에서는 비만 주로 증가하였으나, 다른 지역에서는 과체중이 증가하고 있다(부록 1).

아시아-태평양지역에서 소아 비만 증가 경향도 또한 보고되었다. 말레지아에서 13-17세 사이의 소아 비만은 1990년 1%에서 1997년 6%로 증가하였다(Ismail 1996, Ismail 1999). 일본에서 9세 소년의 비만 유병률은 1970년 2.9%에서 1997년 9.7%로 증가하였고, 9세 소녀에서는 각각 3.4%에서 8.0%로 증가하였다(Ito 1999). 사모아 지역에서 비교적 단기간인 13년 동안 젊은 성인에 비만 유병률의 현저한 증가나, 아시아 지역에서 과체중의 증가는 이 지역에서 만성질환의 증가를 반영한다. 이러한 사실은 생활습관 변화에 대한 효과적인 대책의 필요성을 강조한다. 서구 사회에서 일반적으로 비만은 사회적으로 받아들여지지 않는데 반해 태평양 제도에서 비만은 부와 사회적 지위 상승의 상징인 경향이 남아있다(Dowse 1995). 이런 사회적이고 문화적 요소가 비만 치료 대책의 개발에 고려되어야 한다. 아시아 국가에서는 과체중이나 이미 비만 관련된 질환 위험도에 있는 사람이 증가되어 있는 것이 문제점이다.

그림 1.2. 모리셔스에서 과체중과 비만 유병률의 변동

1.2 현대화, 문화 변천 사회경제적 상황
도시와 시골의 비교와 이주에 대한 연구 결과로 비만 유병률 증가에 문화 변천과 현대화의 중요성이 알려졌다. 서구화의 효과는 신체 활동 수준의 감소와 식생활의 변화를 일으킨다. 시골에 비해 도시에서 신체 활동의 감소는 키리바티(King 1984), 사모아(Hodge 1994), 피지(Zimmet 1983) 등에서 관찰되었다. 식생활의 차이는 명확하지 않다. 집단의 서구화에 따른 식이 구성의 변화는 포화지방 섭취증가와 식이섬유 섭취저하 방향으로 변화한다. 이렇게 에너지 밀도가 높은 식이로 변화되어도 실제적인 에너지 섭취 양은 증가하지 않는다(Taylor 1992). 일본의 국민영양조사에 의하면 총 에너지 섭취 양은 지난 30년간 변화되지 않았으나, 지방질 섭취의 증가와 함께 과체중이 평행하게 증가하였다. 현대화에 따른 다른 위험요인은 직업과 교육이며, 도시 사회에서 오는 스트레스이다.

이 지역의 국가간에 사회-경제적, 인종, 문화적 차이가 있는 것은 명확하다. 태평양 제도에는 상대적으로 부유하고 비만이 되는 일부 집단이 있다. 예를 들어 나우루는 풍유하며, 서구화되었고, 고립된 지역이며, 고도의 비만도를 보이고 있다. 다른 풍요한 국가(예를 들어 일본)에서는 비만이 증가하지 않았으나 과체중 유병률은 증가하고 있다. 말레지아의 비만도는 나우루와 일본의 중간정도이다. 풍요에 따라 비만의 빈도는 증가하나, 이러한 비만은 성별과 인종에 따라 차이가 있다. 싱가포르도 유사한 양상을 보이고 있으며 비만과 과체중의 증가에 따라 지난 8년간 당뇨병의 유병률은 2배 증가하였다(Tan 1999). 인도네시아에서는 당뇨병이 감염병을 대신하여 건강 비용 면에서 중요한 질병이 되었다. 비만과 관련된 만성질환의 유병률 증가와 감염병의 감소는 중국에서도 보이고 있다. 비만의 증가가 에너지 섭취의 증가에 의한 것인지, 아니면 특정 음식이나 좌식 생활습관의 증가 때문인지는 각국에서 인종에 따라 좀더 명확히 해야 할 필요가 있다.