1. 비만 치료의 원칙
단순성 비만에 대한 치료법을 요약하면 표 1과 같다. 비만 치료의 원칙은 에너지 유입과 유출의 균형을 장기적이고 지속적으로 마이너스 상태를 유지하는 것이다.이렇게 되면 과잉으로 축적되어있는 지방 조직 내의 중성 지방이 에너지원으로 바뀌게 되므로 체중이 줄게 된다.사람의 지방 조직은 순수한 지방 약 80%와 수분 약 20%로 구성되어 있다. 지방 1g이 갖는 에너지는 9 칼로리이기 때문에, 체지방 1 kg을 연소시키기 위해서는 9x1,000x0.8 = 7,200 약 7,000 칼로리의 에너지 부족 상태를 만들어야 한다는 계산이 된다. 따라서 1일 약 1,000 칼로리의 에너지 부족 상태를 만들면 1 주에 1kg, 1 달에 4 kg의 감량을 할 수 있다.

그러나 실제로는 신체에서 감량에 저항하는 적응 현상(adaptation)이 있어 이렇게 단순한 계산만으로 체중 감소가 이루어지지는 않는다.따라서 식사 요법을 철저히 실천하고,운동 요법을 병행하며, 교육을 강화시키는 것이 비만 치료의 기본이 된다. 운동 요법의 병용이 필요한 이유는, 식사 요법만으로 감량중에 나타나는 정체(적응 현상)를 극복하기 위해서 필요하기 때문이다.

표 1. 단순성 비만의 치료법
식사요법	절식요법 외래치료 1000-1600 kcal 입원치료 600-1000 kcal 반기아요법
운동요법
행동수정요법
약물요법	대사촉진제 식욕억제제 지질합성 억제제 소화, 흡수 억제제 호르몬 분비 조정제
수술요법	위축소술 회장 우회술 지방조직 절제술

(1) 경도의 비만
임상에서 가장 흔히 보는 비만도 30% 이하의 경도 비만과 비만해질 경향이 있는 사람은 우선 행동 수정 요법 (behavior modification)을 실시한다.즉 비만에 이르게 된 생활 양식 중에서 잘못된 식습관과 섭식 행동을 스스로가 인식하고, 반성하여 서서히 수정하며,올바른 식생활을 확립시켜 과식을 방지하는 일종의 자기 통제 요법이다. 표 2는 비만 클리닉에서 비만 환자에게 식사 지도를 시행할 때 응용하는 행동 요법의 한 예이다.먼저 먹는 것을 모두 상세하게 기록하는 '식사 일기'를 쓰게 한다. 다음에는 작성된 일기에서 '자기 감시'를 기준으로 잘못된 섭식 행동을 발견하여 하나씩 수정한다. 이러한 방법을 한마디로 말하면 비만한 사람에서 흔히 볼 수 있는 '한번에 몰아 먹기나 빨기 먹기' 등의 섭식 행동 문제점을 수정하고, 특히 '다른 일을 하면서 먹기나 몰래 먹기'를 방지하여 식생활 환경을 꾸는 일이다.

행동 요법은 확실히 효과적인 치료법이지만 이것만으로 한계가 있다. 따라서 행동 요법을 주로 한 감량 요법을 시작한 후 감량 속도가 둔해 지면 1일 1,000-1,600 칼로리 정도의 절식 요법을 시작하며,운동 요법을 병용한 치료로 바꿀 필요가 있다. 이 정도의 절식 요법은 당뇨병 환자의 치료식을 기준한 식단을 이용하면 편리하고 외래 치료에서도 안심하고 실시할 수 있다.

표 2.식사지도를위한 행동요법의 예

   제 1주 식사내용을 기록한다.
            언제,누구와 무엇을 얼마동안 먹었는가?
            그때의 기분은?
            공복감은 없었는가?

   제2주  다음 사항을 지킨다.
           1. 일정한 시간이외에 식사하지 않는다(1일 3식)
           2. 1회 식사시간을 지킨다(20-30분)
           3. 한번에 20번이상 씹는다.
           4. 지정된 장소이외에서 식사하지 않는다
           5. 텔리비전을 보고나 신문을 읽으며 식사하지 않는다
           6. 저녁식사는 8시이전에한다
           7. 저녁식사후에는 아무 것도 먹지 않는다
           8. 한 접시에 많이 담지 않는다
           9. 3식을 균등히 나눈다
         10. 혼자 식사하지 않는다

(2) 중등도 이상의 비만
비만도가 30%를 넘으면 비만에 따르는 합병증과 각종 이상이 동반될 빈도가 높다. 따라서 중등도 이상의 비만 환자에서는 우선 합병증에 대한 정밀 조사가 필요하다.

이 정도의 비만증에 대한 절식 요법은 외래에서도 가능하지만, 효과를 높이기 위해서는 입원하여 1일 1,000칼로리 이하의 엄격한 절식 요법 또는 반기아 요법이 필요하다. 일반적으로 외래 치료에서 1개월에 1-2kg의 감량은 육체적으로나 정신적으로 무리가 없다. 그러나 입원하여 전신 상태를 충분히 관리하면, 1개월에 5-10kg의 감량도 쉽게 할 수 있다. 따라서 처음에는 입원하여 충분하게 감량한 후, 외래 치료로 바꾸어 계속 시행하는 방법이 권장되고 있다.

특히 비만도 70%를 넘는 고도, 또는 비만도 100%를 넘는 고도 비만 환자는 지방 세포의 증식과 지방 축적이 같이 있는 혼합성 비만인 경우가 많아 치료가 매우 어려운 '난치성'을 보이는 예가 많다. 예전에는 이러한 난치성의 고도 비만증에 좋은 치료 수단이 없었으나,최근에는 1일 200-600칼로리의 초저열량식사요법(very low calorie diet,VLCD)이라고 부르는 새로운 치료법이 개발되어 획기적인 치료 효과가 주목받고 있다.

완전 금식요법은 가장 강력한 감량법이지만, 체지방 분해에 따른 케톤체의 과잉 생산과 근육, 뼈 등의 소위 제지방 체조직 (lean body mass, LBM)의 손실이 일어나는 단점이 있다.또한 빈혈, 전신 권태, 기립성 저혈압, 전해질 소실, 부정맥, 고뇨산혈증, 탈모, 무월경 등의 심한 부작용을 동반하는 경우가 많아 일반적인 치료법으로는 사용되지 않는다. 이에 비해 VLCD는 제지방 체조직의 현저한 소실을 막을 수 있는 최소량의 단백질과 케톤체의 과잉 생산을 방지할 수 있는 최소량의 당질을 공급하고, 여기에 충분한 비타민, 미네랄을 공급하여 중증 부작용 발생을 방지하면서 1일 섭취 열량을 600 칼로리 이하로 제한하여 금식 요법에 해당하는 감량 효과를 얻는 목적으로 개발된 치료법이다.

외국에서 이미 많은 수의 고도 비만환자가 VLCD 치료를 받아, 심한 부작용없이 1주에 2-4kg(3개월에 20kg)의 급속 감량에 성공하였다고 보고되었으며, 더우기 대부분 외래 치료로 진행되었다고 한다.많은 연구자가 VLCD에 의한 감량 효과가 매우 높으며 비교적 부작용이 적어 난치성의 고도 비만자에 대해서 유효한 치료 수단이라고 한다. 또한 비만한 당뇨병환자에서도 VLCD를 이용하여 단기에 급속 한 감량과 혈당 조절 상태를 개선시켜 약물 요법으로만 효과가 없는 환자에서 우수한 임상 효과가 확인되었다. 그러나 VLCD의 최대 결점은, 약 1년 후에 70%가 원래의 체중으로 돌아와 감량후의 체중 유지가 어렵다는 점이다.

VLCD를 오랫동안 계속하면 초저에너지 섭취에 의한 감량도 중지되는 적응현상이 나타나기 때문에, 4주간을 1주기로 그 사이에는 1일 1,000-1,200칼로리의 보급식을 보충해 주는 방법을 시행하는 경우도 있다. VLCD는 발육기의 소아, 임신부, 수유중의 부인, 고령자, 뇌, 심장, 간, 신장 등에 질환이 있는 사람이나 인슐린 의존형 당뇨병에서는 실시할 수 없다. 그러나 합병증의 정도가 가볍고, 치료 목적으로 적극적인 감량이 필요한 비만한 인슐린 비의존형 당뇨병에서는 신중히 증례를 선택하여 실시할 수 있다.

이러한 VLCD 요법은 장기간 여러 가지 감량법을 시도하였으나, 계속해서 고도의 비만으로 고통받는 환자에서 전문의와 상담하여 시도해도 좋을 치료법으로 생각된다.

중등도 이상의 비만환자에서도 행동 요법의 병용은 효과적이다. 그러나 운동 요법은 권장할 수 없는 경우가 많다. 이러한 비만환자가 거구를 이끌고 운동을 시작하면 근골격계와 순환기에 무리한 부담을 주어 오히려 위험한 경우도 있다. 운동은 어디까지나 무리하지 않는 가벼운 운동에 한하며, 식사 요법을 주로한 감량요법을 같이하지 않으면 안된다. 체중이 감소하여 비만도가 40% 이하로 내려가면 서서히 운동을 시작하는 것이 원칙이다.

3. 약물 요법
고혈압, 당뇨병, 혹은 이러한 질환의 가족력이 있는 경우에는 비만의 정도가 심하지 않더라도 체중 감량을 권장하고 있다. 그러나 불행하게도, 식사요법과 그밖의 적극적인 치료를 하여도, 장기간의 결과를 볼 때, 대개는 만족할만한 치료효과가 없다. 따라서 약물치료를 고려하게 되나 최근에 처방되는 많은 약제(표 3)가 부작용이 없지는 않다.

세로토닌 작용물질인 펜플루라민(fenfluramine)을 제외한, 대부분의 약제들은 중추신경계에서 아드레날린과 도파민 작용 기전을 조절하여 약리작용을 나타내며 대부분은 페네틸아민(phenethylamine) 유도체들이다. 약국에서 많이 팔리고 있는 페닐프로파놀아민(phenylpropanolamine,PPA)와 활성형 유도체인 노르에페드린 (l-morephedrine)은 암페타민 계열의 식욕억제제로 분류되어있으나 비전형적인 아드레나린 작용기전을 가진다. PPA는 약국에서 구입할 수 있으며, 단 기간 사용으로 위약(placebo)에 비해 확실한 체중 감량 효과가 있으나, 장기간 사용시에는 습관성과 내약성(tolerance) 그리고, 카테콜아민성 부작용 때문에 오랫동안 사용하기가 힘들다. 따라서 비만의 치료에서 장기간 사용하여도 안전하고, 효과적인 약물의 개발이 절실히 요구된다.

표 3.비만 치료제의 종류
식욕억제제	중추성 식욕억제제 펜프루라민,마진돌,프록섹틴,시부트라민 펩티드 호르몬 콜레시스토키닌,글루카곤
지방흡수 억제제	올레스타트
지방축적 억제제	지방합성억제제 인슐린분비 억제제
대사작용 촉진제	지방분해 촉진제 베타수용체 자극제 열생산 촉진

1) 비만 치료제 종류
현재 개발되고 있는 비만 치료제를 작용에 따라 분류하면 표 3와 같다.

식욕 억제약으로는, 뇌속의 신경 자극전도 및 신경 기능 조절 물질인 아민에 작용해서 식욕을 억제하는 중추성 식욕억제제가 있다. 펩티드 호르몬은 뇌속에서는 아민과 같은 작용이 있어 콜레시스토키닌과 같이 강한 식욕 억제 작용을 갖는 것이 있다. 이 펩티드 호르몬은 뇌에서의 기능 외에 소화기에도 작용하여 식욕을 억제하는 기능을 한다.즉 콜레시스토키닌은 음식물의 위의 통과 시간을 늦게 하여 식욕억제 작용을 나타낸다. 펩티드 호르몬은 체내에 원래 존재하는 물질이므로 부작용은 적지만 먹는 약으로 만드는 것이 문제이다.

소화 흡수 억제제는 섭취된 음식물의 소화기에서의 흡수를 방해하는 작용으로 섭취 에너지를 감소시키는 약제이다. 지방의 축적을 방해하기 위해 지방 합성을 억제하며, 인슐린 분비를 억제하는 약제도 있다. 갑상선 호르몬은 대표적인 대사 촉진제이다.갑상선 기능항진증 환자에서 대사가 촉진되어 있기 때문에 체중이 많이 줄게 된다.그러나 갑상선 호르몬은 지방 조직뿐 만이 아니라 제지방 체조직도 소실시켜 병을 일으킨다.따라서 지방 세포에만 작용하는 대사 촉진제의 개발이 진행되고 있으며 이미 동물 실험에서는 효과가 확인된 약제도 있다.

   2) 약물치료의 적응증
   비만의 약물치료에 있어서 아직 해결되지 못한 몇가지 문제는 다음과같다.
   ① 약물치료의 시기
   ② 약물치료의 방법
   ③ 비만의 종류에 따른 약제의 특이성
   ④ 비만자체가 만성 질환 인가 ?

비만의 약물치료에 있어 단기 및 장기치료의 적응증에 대한 연구결과에 의하면, 식사요법을 하고 있는 환자에게 약물치료를 추가하여 평균적으로 1주에 0.25kg의 체중 감소효과를 볼 수 있었으나, 약물투여를 중단한 후 체중의 재증가가 있었다고 한다.

단기간 약물치료의 적응은 의학적인 경우(계획된 수술의 전처치 등), 경제적인 경우 (보험 가입전이나 취직 면접시험전 준비 등), 정신적인 경우 (결혼등의 사교적인 기능)로 나눌 수 있다.

장기간 약물치료는 특별한 경우에 적응되며, 예를 들면 체질량지수 30kg/m²이상, 허리 둘레와 둔부둘레의 비가 0.9이상 또는 고혈압이나 인슐린비의존형 당뇨병의 위험인자를 갖고 있는 경우이다. 이 경우에도 약물치료의 효과와 부작용을 비교하여, 효과가 더 클때 적용된다.즉 약물 치료로 체중을 감소시킴으로써 얻는 이득이 약물자체의 위험성 보다도 뚜렷한 효과가 있어야 한다. 치료에 반응하지 않는 매우 심한 비만, 병적인 비만, 수면중 무호흡증 등에 의해 생명의 위협이 되는 경우에는 장기치료가 적응된다.

약물치료에 의해 비만에 동반된 여러질환 즉 인슐린비의존형 당뇨병, 고혈압, 우울증등을 호전시키는 효과가 있거나, 약물치료가 비만을 호전시키는 생물학적증거가 있는 경우에는 장기 치료의 적응증이 될 수 있다.

안전하고 효과적인 약제가 개발되면 약물치료로써 체중 감량뿐 아니라 감량된 체중을 유지시키고, 비만하기 쉬운 체질을 가진 환자에서 체중 증가를 예방할 수 있게 될 것이다. 일부 비만 환자에서는 안정시 열량소모와 식후 발열작용이 체격이 마른사람보다 적어, 성공적인 체중감량후에도 다시 체중이 증가하게 되는데 이 경우에는 열생성 제제(thermogenic drug)의 적응이 될 것이다.

약물치료를 식사요법과 함께 해야 하는지,또는 식사 요법전이나 식사요법으로 체중을 줄인 후에 시작해야 하는지에 대해 논란이 있다. 또한 장기치료 도중에 약물을 일정기간 중단하는 휴지기를 두어야 하는가에 대해서도 일정한 견해가 없다. 비만환자에서는 체중이 감소된 뒤에 체지방을 다시 늘리려는 여러가지 보상기전이 동원된다. 이러한 문제점을 극복하기 위해 여러 약제를 동시에 또는 연속하여 사용해야 하는가에 대한 문제도 아직 해답이 없다. 이상과 같은 문제들에 대한 해답은 약물치료에 대한 임상경험이 축적되면서 해결될 수 있을 것이다.

비만증은 그 원인이나 증상이 모두 다양한 요소로 이루어졌으며 음식의 섭취와 에너지소모 등 서로 다른 요인에 의해 발생된다. 약제를 통한 연구는 비만의 근본적인 발생기전에 대한 이해를 증진시킬 것이며,약제 반응성에 따라 비만의 새로운 분류가 가능해질 것이다.

비만을 연구하는 학자들간에 비만자체를 하나의 만성질환으로 치료해야 한다는 개념이 정립되고 있으며, 따라서 고혈압이나 당뇨병에서와 같이 장기간 약물치료이 필요하다고 생각하고 있다.그러기 위해서는 안전하고 효과적인 약제의 도입이 필수적이며, 의사와 환자측 입장뿐 아니라 보건당국에서도 치료에 대한 개념을 재평가하여야 한다. 비만증 환자에서 약물치료로 일단 체중이 감량되었다 하더라도, 그 약제가 비만자체를 완치할 수 없기 때문에 약을 중단한 다음 계속해서 체중감소가 지속될 것으로 기대할 수는 없다. 이러한 제한점을 이해한다면, 체중의 감소와 유지에서 약물요법은 어떤 치료법보다 더욱 유용할 것으로 생각된다.

3)Phenylpropanolamine(PPA)
이 약제는 phenylethylamine의 유도체로 norephedrine의 이성체이며 시판되는 감기약에 포함되어있고 약국에서 쉽게 살수있는 비만 치료제이다. PPA가 식욕과 음식 섭취에 어떤 영향을 주는지는 잘 알려져 있지 않으나 펜프루라민 도입 전까지 많이 사용되던 약제이다. 이 약제는 위장관에서 잘 흡수되고 체내 반감기는 3.9-4.6시간이다. 따라서 비만증의 치료에 사용되기에는 작용시간이 짧아 지속성 유리형태의 제제가 비만증의 치료에 이용되고 있다.비만증에서 치료 효과를 보고 한 연구에 의하면 위약군의 4.3kg 체중 감량에비해 6.1kg로 효과가 있었다고 한다.

이 약제는 중추신경 자극의 가능성이 있어 다행감(euphoria)를 습관성이 있다고 하나 정상 자원자에서의 연구는 이런 작용이 미약하다고 한다. 그밖에 교감신경 자극작용으로 혈압을 올릴 가능성이있으나 실제로 정상인과 비만한 사람에서 약제 투여 후 유의한 혈압 변화는 없었다고 한다.

4)세로로닌 작용제
비만치료제로 세로토닌 작용제(serotonin agonist)가 많이 이용되면서, 음식섭취와 에너지 대사에서 세로토닌의 역활과 비만의 발생과정에 대한 이해가 증진되었다.이러한 연구는 각각의 비만 환자에서 대사이상에 따라 특수한 치료제의 선택을 가능하게 할 것이다.

현재 외국에서 사용되는 세로로닌 작용제는 펜플루라민(dl-fenfluramine)과 덱스펜플루라민(dexfenfluramine)이 있으나 그밖의 현재 연구중인 약제가 많다.

여러 종류의 비만증 환자를 대상으로 덱스펜플루라민 투여를 이중맹검법으로 연구한 결과 체중감소를 보인 성적이 많이 보고 되었다.약제의 투여 방법은 하루 2번 15mg씩 3개월간 경구투여 하였으며 위약에비하여 유의하게 체중 감소가 있었다고 한다. 1997년 미국 식품의약국(FDA)는 덱스펜플루라민을 비만 치료제로 허가하였으나, 덱스펜츨푸라민과 펜터민 복합제 복용 후 심장판막증이 발생되어 현재 미국에서는 판매가 중지되었으며 유럽에서는 아직 시판중이다. 1998년 미국 식품의약국은 새로운 식욕억제제 시부트라민을 허가하여 새로운 비만 치료제로 등장하였다.

우울증 환자에서 항우울증제제인 세로토닌 재흡수 억제제(fluoxetine, femoxetine, fluvoxamine)를 투여하면 체중 감소를 볼 수 있다. 이중맹법으로 후루오섹틴의 투여효과를 조사한 연구에서 유의한 체중감소를 볼 수 있었으며, 투여기간은 6-8주 였고 최대효과를 나타내는 양은 경구로 1 일 60mg이었다. 다른 제제(fluvoxamine, femoxetine)는 체중 감소 효과를 볼 수 없었으며, 따라서 세로로닌 대사에 영향을 주는 약제라 하더라도 체중감량효과를 모두 볼 수 있는 것으로 생각된다.

비만치료의 궁극적인 목표는 체중감소를 장기간 유지하는데 있다. 그러나 비만의 병태생리가 아주 확립되지 않을 만큼, 비만의 장기 적인 치료에 있어 치료기간이나 치료목표 대상 환자의 선정등에 있어 아직 해결되지 못한 문제가 많다. 장기간 치료에 대한 연구로 펜프루라민을 6개월 투여하여 체중이 감소된 환자를 다시 일년간 위약-대조사법으로 연구만 결과, 위약과는 대조적으로 체중감량이 유지된 사실을 보고하였다. 또한 일년간 이중맹 검법으로 덱스펜프루라민을 (15mg 1일 2회)투여한 연구에서, 6개월후 체중감량의 목표가 달성되었고 그후 계속해서 6개월간 체중이 유지되었으며, 대조적으로 위약군에서는 체중의 증가가 보고되었다. 이러한 결과로 덱스펜프루라민의 장기간 투여 효과가 인정된다. 그러나 적절한 치료기간, 환자선정의 기준 등의 문제가 남아있다.

5)약물요법의 결론
비만증 치료에서 약물치료의 효과는 체중감소, 음식섭취 행동, 에너지 소모의 세가지 영향에 의해 좌우된다. 펜프루라민계 약제는 대표적인 세로토닌 작용제로 세로로닌의 재흡수를 억제하고 세로로닌 방출을 항진시키는 작용기전을 가지고 있다. 덱스펜프루라민의 효과는 다음 두가지로 요약할 수 있다. 첫째는 섭식 행동의 변화로서, 포만효과를 증대시키고 식간 음식섭취를 감소시키며, 식간효과를 감소시킨다. 식간효과를 감소시키는 기전은 단것을 찾는 경향, 음식섭취에 따른 쾌감, 스트레스로 인한 음식섭취의 억제 등에 의하는 것으로 생각된다. 둘째는 에너지 소모와 당대사에 대한 작용으로서 펜프루라민은 체중 재증가에 관여하는 여러 인자를 억제하고 인슐린 저항성을 감소시키는 것으로 생각된다.

비만증 치료에 있어 세로로닌 작용제의 효과는 향후 지속적인 관심과 연구를 필요로 한다.

4. 외과 요법
앞에서 설명한 모든 치료 방법을 사용하여도 고도의 비만증을 치료할 수 없는 경우에는 외과 요법을 고려할 수 있다. 비만의 수술 치료는 흔하지 않지만, 비만도 100%를 넘는 초고도 비만자가 드물지 않은 구미에서는 이미 30년 정도 전부터 시도되어 여러가지의 수술방법이 개발되어 검토되어 왔다. 1960년대에는 소장 우회술(공회장문합술)이 많은 병원에서 시도되었다. 이 방법은 음식물의 영양소를 흡수하는 장소인 소장의 대부분을 제거하여 영양소가 흡수되지 못하고 장을 통과하여 배설되게 하는 수술이다. 이 수술을 받으면 먹고 싶은 대로 계속 먹어도 흡수되는 에너지 양이 적기 때문에 확실하게 감량할 수 있게 되어, 이 방법이 구미에서 많이 이용되었다.그러나 먹은 음식물을 흡수할 수 없는 부자연스러운 상태를 인위적으로 만들었기 때문에 여러 가지 부작용이 제기되었다. 특히 수술을 받고 시일이 경과될수록 영양소의 흡수 부족에 의한 장애는 심각해져서, 간손상, 간경변증, 신장 결석과 신부전증, 빈번한 설사, 각종 영양 실조증, 전해질 소실, 담석증, 골연화증, 장염전, 장중첩 등의 중증의 부작용이 발생하는 것으로 밝혀져, 현재에는 사용하지 않는 치료법이다.

소장 우회술대신 다음으로 시도된 것은 위의 용적을 50ml 정도로 축소시켜 여기에 공장을 접속시키는 위축소술이 개발되었다. 이 방법은 위를 작게 하여 한번에 많은 양의 음식을 섭취할 수 없는 상태로 만드는 것이다. 따라서 소장 우회술에 비하여 비교적 부작용이 적고 감량 효과도 좋다. 그 후의 여러가지 개선점이 보완되었으며,공장으로 우회로를 만들지 않고 위의 용적을 작게 하는 것만으로 충분한 감량 효과를 얻을 수 있게 되어 위 축소 수술이 최근 많이 시행되고 있다.

위 축소술로 여러가지 방법이 제시되었으나, 현재 널리 시행되는 방법은 1980년대 초에 시작된 '수직 차단 위 성형술 (vertical banded gastroplasty)'이다. 이 방법은 위의 가운데에 둥근 창을 내고, 이 창의 윗부분에 제어 장치를 해 놓아, 세로로 긴 용적 30ml 정도의 위장을 만들어서 먹은 음식이 이 속을 통과하여 아래의 직경 1cm 정도의 배출구로 천천히 나가도록 한다. 그리고 이 배출구는 수술후에 커지지 않도록 밴드를 부착해 놓는다. 이 수술 방법은 덤핑(damping) 증상과 같은 소화기 증상을 제외하고 심한 부작용이 적어, 다른 위 수술방법보다 안전성이 높다. 그러나 이 수술을 받은 후에는 30ml 정도의 음식물로 위가 채워지므로 소량의 식사를 나누어 해야 하며, 수술후의 영양 관리가 어렵다. 도입된지 얼마 안된 수술 방법이기 때문에 장기적인 감량 효과와 부작용에 대한 검토, 수술후의 영양 관리를 포함한 환자 관리 등은 아직은 미해결 문제이다.

비만증에 대한 수술 요법의 적응 기준에는 여러가지 의견이 있어 명확하게 정하여 말할 수는 없다. 그러나 비만도 100% 이상의 초고도 비만증에서 다른 치료방법을 3년 이상 적극적으로 시행했어도 충분한 치료 효과를 볼 수 없는 경우에 시도된다. 이 경우에도 아직 완전한 치료법이 아니라고 하는 것을 염두에 두고, 수술 방법과 수술후 예상되는 부작용과 문제점 등에 대해서 충분한 설명을 들은 후에 신중하게 고려하는 것이 필요합니다. 그밖에 상하의 악관절을 철사(wire)로 고정하여 고형 음식물을 먹지 못하게 하는 턱고정술(jaw wiring), 위 속에 풍선(balloon)을 넣고 부풀려 위의 용적을 작게 하는 수술, 또는 지방 조직을 부분적으로 절제하거나 흡수하는 수술이 시행된다. 그러나 이러한 수술방법도 부작용이 많으며, 확실하고 영구적인 체중 감소를 얻기 어려워 진정한 의미에서 비만의 수술 요법이라고는 할 수없다.

5. 올바른 감량 태도
본래 올바른 감량이 이루어지기 위해서는 (1)지식, (2)이해, (3)실천이라고 하는 3가지 기본적인 단계를 밟아 나가야 한다. 그러나 실제로 임상에서 칼로리 계산을 할 수 없는 경우가 많으며, 이해하고 있어도 실천이 따르지 않는 경우를 자주 보게 된다. 이것은 종래의 식사 지도가 섭취 에너지와 영양소의 균형이라고 하는 '양과 질'의 교육을 통한 이론의 이해만 강조되고 실천과의 조화가 결여되었기 때문이다. 양과 질을 고려한 식생활의 배려도 중요하지만, 아울러 장기간에 걸쳐 실천 가능한 개인의 특성에 맞는 감량 지도를 하는 것이 필요하다.

감량 교육을 진행하기 위해서는 사전에 충분한 식사 및 생활 활동을 조사하여 개인의 생활 양식(life style)의 특성을 파악한 후에 개개인에 적합한 다양하고 무리 없는 지도법을 생각해야 한다. 획일적으로 섭취 에너지와 영양소의 배분을 지시하고, 식사 조사표를 토대로 단순하게 영양가를 계산을 하는 방법은 피해야 한다.

감량 교육은 기존(ready made)의 강압적 방식에서 탈피해 개별적(tailor mode) 방식으로 전환하여, 식사, 운동, 교육의 3가지를 염두에 두고 개체의 특성을 고려한 장기적으로 실천 가능한 지도를 지속적으로 해 나가는 방법이 필요하다.