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돌 연 사

출처 : 순환기내과 - 김수중 교수 최종수정 : 2005-11-03 입력:2005-11-03

관동맥질환 증상 나타나고 1시간내에 사망

성인에 있어서 여러 가지 이유로 갑자기 사망하는 경우에 돌연사 또는 급사라고 하는데 급사의 정의는 증상이 나타난 후 1시간 이내에 사망하는 것을 말한다. 급사의 원인으로는 심근경색증, 부정맥, 비후형 폐쇄성 심근증, 및 뇌혈관질환 특히 뇌출혈이 가장 흔히 볼 수 있는데 최근 큰 문제로 대두되고 있는 것은 관동맥질환에 의한 심장 급사라고 할 수 있다. 이러한 돌연사의 원인질환에 대하여 소개하고자 한다.

관동맥 질환은 구미 제국에서는 성인의 가장 중요한 사망 원인이며 그 동안 많은 노력의 결과 새로운 환자의 발생 빈도는 감소하고 있지만 관동맥 질환이 전체 사망자에서 차지하고 있는 비율은 크게 달라지지 않고 있다고 한다. 우리 나라에서도 최근에는 환자가 급격히 증가하고 있다고 생각되는 보고가 있고 관동맥 질환을 가진 환자가 증가하는 원인으로는 동맥경화증 발생의 위험 인자인 고지혈증, 고혈압, 당뇨병, 흡연, 비만증 등이 중요한 위험 인자로 들 수 있는데 고혈압 및 당뇨병 환자가 많다는 것은 다 아는 사실이며 최근의 보고에 의하면 고지혈증 환자도 상당히 많다고 알려졌다. 관동맥 질환은 사망율이 매우 높은 질병이므로 우리 나라에서의 현 실정을 정확하게 평가하기 위해서 우선 대규모의 정확한 역학적 조사 연구가 시급하다고 생각되며 이러한 자료가 없이는 관동맥 질환의 발생을 예방할 수 없다고 생각된다.

심장 급사
관동맥 질환의 특성 중의 하나는 상당 수의 환자가 평소에 아무 임상 증상도 없이 일상 생활을 하다가 갑자기 사망한다는 것이다. 급사의 정의는 과거에는 임상적으로 증상의 발생 후 12 시간 이내에 사망하는 경우도 포함하였으나 최근에는 1 시간 이내에 사망하는 경우만 급사로 인정하고 있다. 미국에서 보고 된 부검에 의해 조사된 자료를 보면 급사를 초래한 환자의 50% 정도가 관동맥 질환에 의한 것이고 관동맥 질환 환자의 60% 가 급사로 사망한 것으로 보고하고 있다.

특히 26년 동안 장기 추적조사를 실시한 Framingham Heart Study 의 결과를 보면 관동맥 질환의 증상을 전혀 가지고 있지 않던 사망자의 1/3이 관동맥 질환으로 사망하였으며 이 중에서 반수가 급사를 초래하였다고 한다.

이러한 급사를 초래하는 기전에 대해서는 많은 연구가 진행되었으며 현재까지 알려진 바에 의하면 사망의 원인이 급성 심근 경색증과 불안정형 협심증에서와 마찬가지로 관동맥의 죽상종 파열에 의한 혈전증으로 생각하고 있다. 즉 불안정형 협심증에서 부터 급성 심근 경색증이나 급사에 이르기까지의 다양한 임상적 양상이 관동맥 내의 죽상종 파열의 크기와 위치 및 재관류의 시기와 정도에 따라 좌우된다고 한다. 결론적으로 급사는 관동맥 질환을 가지고 있는 환자에서 흔히 나타나며 관동맥 질환의 매우 불행한 한가지 임상적 발현 양상으로 인정해야 한다.

급성 심근 경색증
급성 심근 경색증은 관동맥의 혈류가 감소하거나 차단되어 심근에 허혈 내지 괴사를 일으킬 때 나타나는 것으로 발생 기전은 이미 언급한 바와 같이 급사의 발생 기전과 다를 바 없다. 특히 급성 심근 경색증의 초기에 혈전에 의한 관동맥 폐쇄를 관찰한 결과 증상 발생 후 4시간 이내에는 90%, 12시간 내지 24시간에는 65%에서 혈전이 발견되었다는 보고 이후에 과히 혁명적이라고 할 수 있는 혈전 용해요법이 환자 치료에 이용되기 시작하였다. 그러나 주의해야 할 것은 심근 경색증이 관동맥 질환의 첫 증상으로 나타날 수 있고 심지어는 알지 못하는 사이에 이미 심근 경색증을 경험한 환자가 있기 때문에 관심을 가져야 한다. Framingham Heart Study 에서 30 년간 5,000 명의 심전도를 추적한 결과 심근 경색증 환자의 30%는 증상을 느끼지 못하고 지나갔으며 이들 중에서 반은 전혀 증상이 없었고 나머지 반은 유사한 증상은 있었으나 모르고 지난 것으로 인정되었다. 또한 10 년 추적한 결과 증상이 있는 심근 경색증의 사망률은 39%, 증상이 없던 환자의 사망률은 45%였다고 한다. 이와 유사한 보고로는 5년 동안 추적한 보고가 있는데 비슷한 결과를 보였으며, 심근 경색증이 발생하였는데도 증상이 나타나지 않는 이유에 대해서는 아직도 명확히 규명되지 않았다. 또한 급성 심근 경색증으로 진단된 환자의 40 - 60%는 관동맥 질환의 첫 증상으로 나타난다고 하는데 이들은 심근 경색증 발생 전에 증상을 가지고 있던 환자들에 비해서 대부분 나이가 비교적 적고 경색 부위도 작다고 한다.

관동맥 질환을 진단하는 것은 다른 질병에서도 다 마찬가지지만 진단으로 끝나는 것이 아니고 적절한 치료를 하기 위해서 진행하는 것이므로 진단과 치료는 항상 밀접한 관계에 있다. 특히 관동맥 질환에 있어서는 여러가지 새로운 진단 및 치료 방법들이 개발되고 있으며 혈전 용해요법과 경피적 혈관 확장술과 같은 내과적 치료가 널리 보급되면서 진단과 치료를 분리해서 생각하기 어려운 경우가 많아졌다. 따라서 검사나 치료의 방법을 선택할 때 이러한 점들을 유념해서 환자에게 의학적으로는 물론 경제적으로도 유익하도록 최선을 다하는 자세가 중요하다. 특히 관동맥 질환은 첫 증상으로 급사나 심근경색증을 발생시킬 수 있기 때문에 증상이 있는 환자는 물론 임상 증상이 없더라도 위험 인자를 가지고 있는 사람들은 적절한 검사를 시행해서 관동맥 질환을 조기에 발견해야 생명을 구할 수 있다는 점을 강조하고자 한다.

부정맥
부정맥은 간단히 말해서 심장의 박동이 불규칙하게 나타나는 것을 말하는데 종류가 매우 다양하나 실제로 급사에 이를 수 있는 부정맥은 많지 않다. 특히 심장에 기질적인 질병이 없는 경우에는 대부분이 양성이라고 생각할 수 있고 관동맥질환과 같은 심각한 심질환을 가지고 있는 경우에 문제가 되는데 대표적인 것으로 심실 빈맥 및 심실 세동을 들 수 있다. 최근에는 부정맥을 진단하기 위한 방법들이 발전하여 과거에 비해 환자 발견이 용이해졌으나 급작히 나타나는 심실성 부정맥은 아직도 매우 위험한 것이 사실이다. 급사를 예방하기 위한 여러 가지 방법 중에서 특히 심제세동기가 개발되어 기대가 크게 되고 있다.

비후형 폐쇄성 심근증
젊은 나이에 급사를 초래하는 질환으로 알려져 있는데 특히 유명한 운동 선수 중에 훈련이나 경기 중에 급사하는 경우가 종종 보고 되고 있어 관심의 대상이 되고 있다. 이 질환은 심실 중격의 비후가 심해서 좌심실에서 대동맥으로 나가는 유출로가 좁아져 혈류에 장애를 초래하고 심근의 이상 비대로 인한 부정맥의 발생도 예측할 수 있다. 환자가 많지는 않으나 관심을 가지고 있어야 할 것으로 생각한다.