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등교거부

출처 : 신경정신과 - 반건호 교수 최종수정 : 2006.02.11 입력 : 2006.02.11

"등교거부? 아이들의 SOS입니다!"

반건호 | 부속병원 정신과 교수
소아·청소년클리닉

항상 부모 품에 있던 아이에게 사회의 첫발을 내딛는 초등학교 입학이란 엄청난 변화를 요하는 대사건이다. 또한 중고등학교 입학이란 우리나라 교육현실에서 대학입시와 직결되므로 많은 어려움을 감내해야 하는 것을 말하는 것과 다름없다. 2003년 교육개발연구원에서 발표한 교육통계 연보에 따르면 중학생 탈락율은 약 1%, 고교생이 5.1%였다. 탈락율은 해가 갈수록 늘고 있는 형편이다. 따라서 6년의 장거리 경주를 위해 중학교 입학 전에 아이의 마음상태를 확인해 둘 필요가 절대적이다.

중학교 입학을 앞둔 자녀의 마음건강 점검
최근 학생들에 대한 선행학습 열풍은 초등학생시절부터 시작된다. 중학교에 들어가면서 학과목과 학습량이 초등학교 시절에 비해 엄청나게 늘어나며, 난이도도 높아진다. 중고등학교 6년은 우리나라 교육현실에서는 대학입시와 직결되므로 이러한 어려움을 감내해야 하는 시기이다. 실제로 소아청소년 클리닉을 운영하다 보면 문제가 생겨도 학습 때문에 병원을 찾기 어려운 중고등학생을 흔히 보게 된다. 중간고사, 기말고사, 내신, 수행평가 등에 매여 문제 발생 후에도 시간을 끌다가 결국 문제가 커져서 1년 휴학 등으로 확대될 수 있다.

등교거부 학생의 특징

무단결석 학생의 특징

- 학교가기를 힘들어 하고, 자주 오랜기간 결석한다.
- 학교를 가게 되는 상황이 오면 심한 감정 동요를 보인다.
- 과도한 두려움이나 분노 발작, 비참한 느낌 등의 증상을 보인다.
- 원인이 없음에도 몸이 아픔을 호소한다.
- 학교가 이미 시작된 뒤 부모님이 아는 상 황에서도 아이는 집에 남아 있다.
- 청소년 비행, 파괴적 행동, 성적 문란함 같은 반사회적 행동을 보이지는 않는다.

- 학교를 가야하는 것에 대해 과도한 불안감이나 두려움을 보이지는 않는다.
- 학교과제에 관심이 없다.
- 학교가 바라는 행동이나 기대에 부합하기보다 유혹적인 기분전환거리를 찾는다.
- 다른 반사회적 아이들과 함께 비행이나 파괴적인 행동을 한다.
- 부모에게 결석 사실을 숨기려 한다.

표 1 등교거부와 무단결석의 비교

어떤 원인이든 아이 마음의 문제는 대개 등교거부로 이어진다. 초등학교 1학년에 입학하는 아이들의 등교거부 문제의 원인으로 흔한 것은 엄마와의 분리불안이지만 중학교에 입학하는 아이들의 경우는 대단히 복잡해서 단순하게 정리가 어렵다. 일부 학자는 등교거부를 무단결석과 대비시켜 등교거부의 흔한 특징을 제시하였다.[표1 참조]

등교거부 가능성을 가진 아이들의 특징적 행동
중학교 입학 전에 점검의 대상이 되는 아이들은 무단결석 보다는 등교거부 예상자들을 말한다.
등교거부 예상자들의 문제는 부모의 설득이나 벌, 담임선생님의 압력에 의해 흔히 학교에 관한 모호한 불만을 표시하거나 가기 싫어하는 것에서 학교에 전면적으로 가기 싫어하는 것으로 진행된다는 점이다. 학교에 가야할 시간이 되면 불안해지거나 심지어는 공황상태에까지 이르는 행동으로 나타난다. 많은 아이들은 그들이 학교에 가길 원한다고 얘기하고 그렇게 준비하는 듯 하지만 막상 갈 시간이 되면 어찌할 바를 모른다.

학교가지 않는 4가지 유형
학교에 가지 않으려는 아이들을 반응성, 신경증성, 인격장애동반형, 정신분열형의 4가지 유형으로 분류하기도 하였다.
반응성과 신경증성은 가족의 도움, 때로는 소아청소년 정신과의 도움으로 학교 현장으로 복귀가 가능할 것이다. 한편 인격장애동반형과 정신분열형의 경우 예후가 좋지 않아서 학교에 다시 출석하게 되는 비율이 10%미만이라고 하였고, 신경증성의 경우라도 재출석률은 55%를 넘지 않음을 보고하였다. 이 두 가지 유형은 장기적으로 소아청소년 정신과의 진료를 받아야 할 수도 있다.

등교거부와 무단결석과의 차이
임상가들은 학교에 가지 않으려는 아이들을 크게 두 그룹으로 나누어 설명하기도 한다.

공포심이나 불안 때문에 학교에 가지 않고 집에 남아 있는 그룹, 그리고 학교가 재미없어서, 혹은 성인들의 권위에 반항하는 의미에서 학교에 가지 않는 그룹으로 나누는 것이다. 전자의 경우는 '등교거부', '학교공포증', '분리불안장애의 아형'으로, 후자는 '무단결석'으로 부른다.

등교거부의 4가지 유형

등교거부는 기능에 따라 두 가지 요소로 나눌 수도 있는데, 학교와 관련된 회피행동과 집에서 편안함을 추구하는 것이며, 다음과 같이 4가지로 분류하기도 한다.

1. 학교 체제에 대한 특별한 공포감이라든지 일반적인 과도한 불안감들을 피하려는 것으로 이는 하나나 그 이상의 학교의 특별한 것들에 대한 공포를 포함한다 (화장실, 복도, 시험 보는 상황, 특정 선생님).

2. 혐오감을 주는 사회 상황에서 벗어나려 하는 것으로 이는 학생이나 담임과의 부정적인 관계에 대한 문제와 연관된다.

3. 주목받으려 하는 행동 혹은 분리불안 행동은 신체적 증상 호소나 분노 발작의 형태로 나타나고, 아이들은 부모들과 같이 집에 남으려 하며 가정 내에서 주목을 받으면 그러한 행동들이 긍정적 강화로 나타날 수 있다.

4. 학교 밖에서 얻는 보상적인 경험들, 즉, 학교에 안 가는 것은 아이들로 하여금 TV를 보거나 친구들과 어울리는 등의 기회를 제공하여 보상을 제공한다. 이 분류는 흔히 무단결석으로 분류된다. 이는 등교거부의 기능적 측면을 고려하여 분류한 것인데, 치료에도 적용될 수 있다.

초등학교 입학을 앞둔 아동의 마음건강 점검
초등학교 입학은 아동의 발달 과정에서 엄청난 변화를 요하는 대 사건이다. 제도권에 발을 들여 놓음으로써 중고등학교는 물론 대학과 사회로 연결되는 대장정의 입구에 서는 것이다. 첫 단추가 잘 끼워지도록 부모는 아이의 상태를 파악하고 격려하며, 문제가 있다면 교정할 시기이다. 학교라는 곳에 입학한 아이에서 응급을 요하는 문제 중 하나가 등교거부이다. 질병이나 신체적 문제가 아닌 막연한 등교거부는 미리 예측하기도 어렵고, 막상 발생할 경우 난감하다. 하지만 일단 등교거부 발생되면 응급상황이므로 그에 대한 지식을 갖고 있다면 도움이 될 것이다.

등교거부의 유형별 특징
등교거부의 유형을 심리적 역동에 따라 셋으로 나누기도 한다. 단순 혹은 사회공포증을 보이는 유형, 분리불안을 가지고 있는 유형, 불안이나 우울증상을 보이는 유형으로 나누는 것이다. 단순 혹은 사회공포증을 가진 경우 주변의 지지와 격려로 비교적 잘 극복된다.

분리 불안을 가지고 있는 유형
분리불안은 대개 엄마와의 분리불안이다. 분리불안이 흔히 생기는 연령대가 5~6세, 10~11세로 유치원이나 초등학교 입학할 나이와 초등학교 고학년 시기이다. 유치원의 경우 분리불안이 심한 경우 잠시 쉬는 것도 가능하므로 문제해결의 긴박성이 초등학생보다 덜하다. 그러나 초등학생의 경우 문제 발생 시 학제가 1년 단위로 되어 있으므로 응급조치가 필요하다.

등교할 수 없는 심리의 저변에는 부모와의 강한 결합과 동시에 어머니에 대한 사랑하고 미워하는 감정을 동시에 가지고 있는 양가적 감정이 지니고 있다. 이 감정의 정도에 따라 아이가 분리불안을 가지게 된다든지 외부에 대한 두려움과 불안을 갖게 되는 것이다. 이와 함께 학교라고 하는 상황에 대해 거부적으로 나타나며, 학교생활에 폐쇄적인 태도를 취하는 것으로 정신 역동을 설명하기도 한다.

부모와의 분리 시 학교공포증을 가지는 아이와 부모와의 관계를 살펴보면, 부모도 역시 분리에 대한 불안을 가지고 있음을 알 수 있다. 어머니들은 남편으로부터 정서적 지지를 받는 것도 드물었다.

증상 형성의 과정을 보면, 부모의 욕구에 의해 엄마에게 의존적인 아이가 형성되고, 아이에 대한 내부 분노가 생겨 아이가 남편의 이미지를 가져 이에 대한 죄책감이 형성된다. 이에 과도한 보호를 하게 되고 불안을 야기시키는 상황에서 이러한 것이 촉발된다고 본다. 등교거부를 하는 아이들은 학교에 가야 하지만 동시에 못 가겠다고 말하고 있는 것이며 즉, 그 자신이 사랑받고 있다고 말하면서도 반대로 뺐겼다고 생각하는 것과 동일하다고 볼 수 있다. 따라서 환아에게는 거절에 대한 두려움이 생기게 된다.

불안이나 우울 증상을 보이는 유형
불안이나 우울이 동반되는 경우 4그룹으로 나누기도 한다.

불안장애만 있는 집단(분리불안장애, 과잉불안장애), 우울장애만 있는 집단(주요우울장애, 기분부전장애), 불안장애와 우울장애가 동반된 집단(불안장애, 우울장애 공존), 불안장애나 우울장애가 없는 집단으로 나누었다. 이 경우 불안장애와 주요우울장애를 동반질환으로 하는 등교거부자의 경우에는 다른 진단을 가지고 있는 등교거부에 비해 더 심한 증상을 가지고 있음을 보였다.

아이들의 반복행동은 심리적 불안정에서 올 수도
등교거부를 하는 아이들은 문제가 되는 행동에 따라 크게 둘로 나눌 수도 있다.

내재화된 문제로는 전반적인 걱정과 사회적 불안, 고립, 우울, 피곤함, 신체적 증상 호소를 들 수 있다. 그리고 흔히 외형화 된 문제는 우는 것과 소리 지르는 것을 포함하는 분노 발작과 언어적, 육체적 공격성 표현, 반항적 행동 등을 들 수 있다. 유치원 혹은 유아원 시절 이러한 행동과 유치원 등교거부의 문제가 있었던 아이라면 부모가 재평가해 볼 필요가 있을 것이다.

현재 아동이 보이는 반복행동이 있는 경우도 세밀한 점검이 필요하다. 즉, 손톱 물어뜯기, 손가락 빨기, 상처 잡아뜯기, 심한 자위행위, 인터넷 혹은 비디오 과다사용, 틱 장애, 머리뽑기 등의 행동은 대개 심리적 불안정 혹은 스트레스와 관계되므로 아이의 상태에 대해 알아보아야 할 것이다.

가족구성원간의 의사소통 유형 파악이 중요
대다수의 아이들은 위에서 제시한 여러 가지 이유에도 불구하고 건강하게 상황을 극복하고 적응하며, 또래관계를 형성하며 학교라는 사회에서 살아가는 지혜를 터득할 것이다. 건강한 아동이 되도록 하기 위하여 부모는 중학교 입학 전 자녀와의 대화를 통해 아이의 발달상태, 지적능력, 사춘기를 맞이한 자녀의 태도, 친구관계, 미래목표 등에 대하여 들어볼 필요가 있다. 초등학교 담임교사와의 대화를 통해 아이에 대해 많은 것을 파악할 수 있을 것이다. 이번 기회에 가족 내 역동에 대해서도 식구들끼리 평가해봄직하다. 가족구성원간의 의사소통 유형을 파악하는 것은 대단히 중요하다.

이러한 평가를 통해 가족내 치유력으로 해결 가능한 문제를 해결함으로써 아이의 어려움을 해결해 주는 것이 중학교 입학 전 자녀의 일생을 좌우할 수도 있다. 좀 더 심각한 문제가 발견된다면 선행학습의 미련 때문에 아이의 진짜 문제를 놓치는 우를 범하지 않아야 할 것이다.

스트레스 받아 털 뽑는 소아·청소년 '발모광'
'불안감을 없애주세요.'

충동조절장애의 하나로 자신의 털을 뽑는 장애를 '발모광'이라고 한다. 최근 소아 발모광 환자를 비교한 결과 낮은 자존감과 부정적 자아상을 가지고 있는 공통점이 있는 것으로 나타났다.

경희의료원 소아정신과 반건호 교수가 2002년부터 3년간 소아 발모광 환자 6명의 심층 분석한 결과, 6명 모두 낮은 자존감과 부정적 자아상을 가지고 있는 것으로 나타났다. 또한 증상이 시작되던 시기나 그 이전에 학업이나 대인관계 등과 관련된 스트레스도 있었던 것으로 나타났다. 그리고 과거의 병력과 임상심리검사 상에서 충동성 보다는 불안감이 시사되는 것으로 나타났다.

반건호 교수는 "비록 사례의 수가 적지만 위와 같은 결과(표1 참조)를 미루어 볼 때 낮은 자존감과 부정적 자아상을 가지고 있는 공통점이 발모광의 유발요인으로 볼 수 있을 것"이라고 말하고 "낮은 자존감과 부정적 자아상을 가진 소아가 불안이나 우울감이 높아질 때 발모광 증상을 보이는 것이라고 가정할 수 있겠다"고 밝혔다.

또한 반 교수는 "어린이에게서 발모광의 증상이 나타나면 흔히 소아과나 피부과를 방문한다."며 질환에 대한 인식과 이해가 부족한 점을 지적하고, 이번 결과에서 6명중 5명이 여아인 만큼 여자 어린이의 보호자는 특히 주의하는 것이 좋겠다고 덧붙였다.

증례	성별/ 나이	유병 기간	발모부위	스트레스 요인	심리검사 소견	기타 소견/ 동반 증상
1	여/2세	1년	옆머리, 정수리	언니와의 경쟁/갈등
2	여/6세	4개월	정수리	어머니와의 갈등	낮은 자존감 부정적 자아상	18개월 때 약 1년간 머리 뽑는 증상 있었음
3	여/8세	3년	옆머리, 뒷머리	부모의 이혼	낮은 자존감, 불안,우울, 부정적 자아상	벽에 머리 찧기, 자신의 신체 때림
4	남/9세	6개월	앞머리, 두정	과도한 학업,축구부 선배와 갈등	낮은 자존감, 충동성 부정적 자아상	손톱 물어뜯기
5	여/10세	4개월	정수리	학교 급우와의 경쟁	낮은 자존감, 우울감 부정적 자아상	다른 사람 머리카락 뽑기
6	여/10세	5개월	눈썹	학업에 대한 스트레스, 부모의 불화	낮은 자존감, 불안,우울, 부정적 자아상	손톱 물어뜯기

발모광 치료의 어려움
사례의 대부분이 피부과 또는 소아과에서 전과되어 온 케이스이다. 장애를 가지고 있는 대부분의 아이들은 자신의 장애를 부정하고, 또한 보호자들은 '정신과 진료'라는 부담을 느끼고 꾸준한 치료를 포기하는 경향을 가지고 있다. 그러나 발모광 장애를 치료하지 않아 유발요인이 남아있으면 발모는 계속되고, 이차적으로 심리적 우울감이 높아져 현실적응력이 떨어지면서 학교생활 또는 사회에도 부적응하는 큰 문제로 발전할 수 있기 때문에 적극적인 치료가 요구된다.

발모광 치료법과 예방법
발모광 치료는 충동조절을 위한 항정신병약물을 사용하거나 세로토닌 재흡수 차단제, 리튬 등의 약물치료가 주를 이룬다. 그러나 장애가 발생하기 이전에 자녀와의 충분한 대화를 통해 아이가 자기자신에 대해 어떻게 생각하고 있는지 파악하여 격려와 칭찬을 통해 스스로의 자존감을 높여주고 긍정적인 자아상이 되도록 한다.

특히 부모들의 문제를 자식에게 '너 때문이다'라는 식으로 전가하는 표현은 삼가도록 한다.