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농 흉

출처 : 흉부외과 - 조규석 교수 최종수정 : 2000-11-23 입력 : 2000-11-23

염증성 삼출액이 흉막강안에서 저류하는 염증성 상태를 말한다. 화농성 흉막염이라고도 한다. 원인으로는 폐렴에 의해 속발하는 일이 많다. 패혈증(septic disease) 및 복강안의 염증성 질환이나 간농양(hepatic abscess), 수술 후 합병증으로 발생한 염증성으로 나타나는 수가 있으며, 흉부에 외상이 있을 때 식도파열로 나타나기도 하고, 부적당한 흉강내 천자등으로 발생할 수도 있는 연쇄상구균(Streptococcus), 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)등이 많았으나 보급된 후에는 포도상구균(Staphyl-ococcus)에 의한 농흉이 증가하고 있다. 특히 어릴때는 포도상구균 농흉으로 인하여 농흉이 병발하는 경우가 많다. 현재 가장 사망률이 높은 농흉은 혐기성 세균감염에 의한 폐렴을 동반한 농흉이다. 이런 농흉은 독성이 심하므로 흉막수를 모조리 빼내는 적극적인 치료가 필 요하고, 항생제 치료나 흉막천자로 치료하는 내과적 치료법으로는 실패하기 쉽다.

[증상]
선행 질환, 흉막수의 양,전신에 미치는 독성에 따라서 다르다. 그러나 선행 질환의 증상에 가려져 있는 경우가 있다. 더구나 폐에 생긴 선행 질환에 대하여 항생제를 투여하여, 환자의 폐의 염증이 조절되었을 때에는 흉강 안 염증의 유무를 알 수 없어서 발견이 늦어진다. 보통 증상은 발열, 오한, 호흡곤란 등이 있고 때에 따라서는 기침, 흉통, 전신권태감, 중독성 순환기능장애 등으로 나타나는데, 모든 환자가 다 같은 것은 아니다. 결핵성으로 발생하는 경우도 있으나, 이때는 증상이 거의 없는 경우가 많다. 그러나 다른 균이 함께 작용해 발생하는 경우는 증상이 확실해진다.

[진단]
흉부 X선 촬영으로 흉막수가 저류되는 상태 및 폐엽간 액체 음영을 확인하고, 혈액검사에서 백혈구 증가를 보며, 흉강내 천자로 농을 확인하면 된다. 이때 배농된 천자액의 세균검사에서 원인 균을 확인한 다음 항생제 예민검사를 하여 잘 듣는 항생제를 선택한다.

[치료]
흉강 안에 괴어 있는 농을 완전히 빼내고 염증을 제거해 주며, 압축된 폐를 다시 부풀려 폐의 호흡기능을 정상으로 회복시킨다. 원발성 염증 및 감염원에 대한 항생제 치료는 세균검출과 항생제 내성검사로 유효 항생제를 선택해야 한다. 그러나 항생제 치료가 성행하는 현재는 천자액의 세균검사에서 균이 양성일 때도 흉막수는 비 교적 깨끗한 것이 있는가 하면 천자액이 농성이더라도 흉막수의 세균은 음성인 것 등이 있어서, 흉막감염이 항생제 치료로 가려지는 경우가 있다. 그러므로 농흉의 발견이 늦어질 수 있다는 사실을 항상 염두에 두고 환자를 관찰해야 한다. 농흉의 배농법은 흉막천자, 폐쇄성 흉강삽관술, 개방 성 흉강삽관술등이 있다. 이 방법은 농흉의 경과 과정, 농의 성질, 혼합 침사물의 유무, 기관지 흉막의 유무 등에 따라 알맞게 선택한다.

* 흉막천자법(thoracentesis ; needle aspiration ; pleural tapping)
진단 목적과 치료 방법으로 쓴다. 대개, 농흉의 초기인 삼출성농흉일 때가 가장 적합하다. 그 이후는 선택된 소수의 환자에서만 가능하고, 흉막천자만으로 고름을 빼내기가 어렵다고 판단되면 곧장 흉강삽관술을 실시해야 하므로 이에 대한 조기 판단이 필요하다.

* 폐쇄성 흉갑삽관술(closed thoracotomy)
이의 적응중은 흉막천자로 농이 농축하여 배농이 불충분할 때 실시한다. 주로 농기 흉 (pyopneumothorax)과 기관지 흉막루가 형성된 농흉, 상당한 섬유막(peel)이 형성된 농흉, 포도상 구균 폐렴에 병발 또는 속발한 급성 농흉 어린이 환자에게 실시한다. 삽관 부위는 흉부 X선 사진에 의하여 입체적으로 판단하며, 흔히 중앙이나 후액와선(posterior axillary line)상에서 농흉강의 최하단에 삽관한다. 그리고 흉관(chest tube)을 넣고 워터실병(water seal bottle)을 연결한 뒤 보통 -10-16cmH2O의 음압을 유지한다.

* 개방성 흉강삽관술 (open thoracotomy ; rib resection thoracotomy)
늑골절제 흉강삽관술이라고도 한다. 이는 흉막천자, 폐쇄성 흉강삽관술로도 배농이 충분하지 않은 농흉에서 실시한다. 또는 다발피포성농흉(multiple encapsulated empyema), 혈액응고(blood clotting), 피브린(fibrin) 응고, 농, 응고물 드물게는 늑간이 좁아 흉관이 늑간신경을 압박하여 늑간신경통이 발생한 농흉에 실시한다. 이의 장점은 충분한 크기의 흉관을 적당한 위치에 넣을 수 있고, 농흉강 안의 병리를 육안으로 자세히 관찰할 수 있으며, 흉관배농을 방해하는 응고물질을 깨끗이 씻어낼 수 있다는 점이다.

* 기관지흉막루를 동반한 농흉(empyema associated with bronchop leural fistula)
이는 특수한 경우로 매우 주의해야 한다. 즉 기관지 흉막루를 통해 농(고름)이 양쪽기관지계로 계속 유입되어 기침이 잦고 가래가 계속 나오며 폐조직까지도 손상된다. 또한, 이로 인하여 2차 감염이 될 수 있어 내성균의 혼합 감염이 유발되기도 한다. 치료면에서도 농의 배출과 폐의 팽창이 잘 안되어 치료가 늦어지게 된다. 이는 흉관을 통한 적극적인 배농법과 조기에 폐박피술을 실시해야 할 경우가 있다.

* 흉곽성형술(thoracoplasty)
농흉이 형성되어 있는 부분의 골막을 남기고 흉벽늑골을 여러개 절제하고, 농흉강 외부흉벽을 농흉강 안으로 함몰시켜 농흉강을 폐쇄시키는 수술법이다. 예전에 많이 실시하였는데, 심한 흉곽 기형을 남기게 되고 늑간 신경통 등이 유발되므로 현재는 별로 사용하지 않는다. 현재 가장 이상적인 치료 방법은 일단 농흉으로 진단되면 우선 삼출액을 뽑아 균의 종류를 알아 낸 다음 균에 가장 잘 듣는 항생제를 사용하면서 폐쇄성 흉강삽관술로 배농시켜 치료하고, 만성이 된 시기를 잘 선택하여 개방성 흉갑삽관술과 폐박피술을 실시하는 것이다.