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탈 장
출처 : 외과 의국    최종수정 : 2002-01-27   입력 : 2002-01-27

 헤르니아는 선천적 혹은 후천적 원인에 의해 복벽이나 기타 부위에 결손이 생겨서, 복강 내의 장기 또는 조직이 벽측복막(parietal peritoneum)에 싸여진 채로 결손된 부위를 통하여, 원래 위치하고 있던 체강에서 빠져 나온 상태를 말한다. 이와는 다르지만 헤르니아라는 용어가 추간판헤르니아(hernia of intervertebral-disc), 소뇌헤르니아(cerebellar hernia)등과 같이 사용되는 수도 있는데, 이 경우에는 정상부위로부터의 탈출만을 의미한다.

  헤르니아와 비슷한 용어로서 탈출증(prolapsns)이라는 것이 있는데 이는 단순히 조직의 간극으로부터 장기가 복막에 쌓이지 않은 채로 탈출하는 것을 말한다. 헤르니아는 신체의 각 부위에서 일어날 수 있으나 복부에서 발생하는 것이 가장 많고, 그 내용도 장에 관련된 것이 많아서 이 전에는 헤르니아를 탈장이라고도 하였는데 여기에서는 복부의 헤르니아를 중심으로 설명한다.
 
  헤르니아의 구성요소
  헤르니아의 구성 성분으로는 헤르니아문(hernial orifice), 헤르니아낭(hernial sac), 헤르니아피막 (hernial covering) 및 헤르니아내용(hernial contents)이 있다. 헤르니아문은 벽측복막이 탈출하는 복벽의 취약한 부분을 말하며, 생리적으로 혈관신경 등이 복벽을 관통하는 부분, 선천적 또는 후천적 원인에 의한 복벽의 결손부위 등이 된다. 이 문이 일정한 길이가 있을 때에는 헤르니아관(hernial duct) 짧은 경우에는 헤르니아륜(hernial ring)이라고 한다. 헤르니아니낭은 주머니 모양으로 돌출한 벽측복막이며, 비후 유착등의 2차적 변화를 초래할 수도 있다. 헤르니아피막은 헤르니아낭과 피부와의 사이에 있는 조직층을 말한다. 헤르니아 내용 에는 모든 복강내 장이 포함될 수 있는데, 그중 특히 소장, 대장, 대망(great omentum), 난소 (ovary)방광등을 말하는 경우가 많다.

  분류
  부위에 따른 헤르니아의 분류로서, 복부내장이 복강 밖으로 탈출하여 육안으로 볼 수 있는 외 헤르니아와, 복강내의 합몰부나 열공에 내장이 들어가서 체표에서 볼 수 없는 내헤르니아가 있다. 그중 외헤르니아가 대부분이고, 여기에는 서혜헤르니아, 대퇴헤르니아, 배꼽헤르니아, 복벽헤르니아 등이 포함된다. 또한 그 시기에 따라 선천성 및 후천성으로 나눌 수 있고, 성인에 따라 외상성 및 술후성으로 구분할 수도 있다. 이외에도 헤르니아 내용물의 상태에 따라 분류하면, 내용물이 자유로이 출입하는 환납성 헤르니아(irreducible hernia)로 나눌 수 있다.

  발생 빈도
   각종 헤르니아의 발생빈도는 매년 거의 비슷하지만, 술후성 복벽헤르니아만이 증가하는 경향을 보인다. 이는 매년 수술하는 횟수와 범위가 증가하고 있는 만큼 당연한 추세라 할 수 있겠다. 각종 헤르니아의 발생에 대한 정확한 통계를 구하기는 힘들지만, 미국 보건사회부에서 조사한 바에 의하면 인구 1,000명 가운데에서 15명 정도로 발생한다고 한다. 간접적 서혜헤르니아(indirect inguinal hernia)가 모든 헤르니아의 약 60%로서 가장 흔하고, 서혜부에서 생기는 헤르니아의 발 생률이 전체 헤르니아의 약 75%가 된다고 한다. 또한 서혜헤르니아의 86%가 남성에서 발생하며 대퇴헤르니아의 84%가 여성에서 발생한다. 그러나 여성에게서 가장 흔히 볼 수 있는 헤르니아는 역시 간접적 서혜헤르니아이다.

  증상
  일반적으로 복부의 헤르니아는 기립위등 복압이 증가되는 경우에 국소의 팽륭(bulging)을 유발하고, 그 부위에서 불쾌감등 동통을 느끼게 한다. 또한 장관이 복강내에 되돌아 갈 때 꾸륵거리는 소리가 나는 수도 있다. 이외에 합병증으로 기계적 장폐색(mechanicalileus)이 동반된 경우에는 오심, 구토, 복부팽만, 복통, 연관통 등이 있을 수 있다.

  진단
  헤르니아에서 흔히 볼 수 있는 객관적 특징은 나타났다 사라졌다 하는 동통성 또는 무통성 팽륭이다. 팽륭은 헤로니아의 내용과 그에 가해지는 압력에 따라서 부드러울 수도 있고 딱딱할 수도 있다. 환납된 뒤에는 헤르니아문이 촉지되며, 헤르니아문을 압박하고 있으면 복압을 가하여도 내용이 탈출하지 않는다. 그러나 환납된 후에 다시 힘을 주거나 기침을 하면 팽륭이 다시 나타나는 것이 헤르니아의 특징이고, 이때 의사의 손가락 끝에 충동이 전달된다. 일반적으로 헤르니아의 종류를 볼 수 있고, 촉진할 수 있을 때에는 진단에 큰 곤란은 없다. 하지만 내헤르니아는 장폐색으로 수술을 하게 되어서야 비로소 진단되는 경우가 많다.

  합병증
  헤르니아감돈(incarrceration of hernia), 헤르니아염증, 분변정체 등의 합병증이 있다. 이중에서 가장 무서운 것은 감돈으로서, 헤르니아내용 겸 헤르니아낭의 경부에서 조여져 환납될 수 없는 상태를 말한다. 이 경우에 혈행장애가 동반되는 것을 교액헤르니아(strangulated hernia)라 총칭하여 감돈헤르니아(incarcerated hernia)라고 부른다. 시간이 경과하면 장관의 괴사, 천공 (perfornation), 복막염 등을 유발할 위험성이 크므로 즉각 수술해야 한다. 헤르니아염증은 헤르니아 낭이나 내용의 염증이 염증으로 인해 생기며 복막염의 부분증상으로 볼 수 있으나, 일반적으로 드물기 때문에 감돈으로 오진되는 경우가 많다. 분변정체, 즉 헤르니아의 폐색은 헤르니아 내용으로 장관내에 분변이 축적되어 폐색을 일으킨 상태로서 특히 노인의 경우, 대장이 내용으로 된 큰 헤르니아에서 볼 수 있다.

  치료
  보존적 요법과 수술요법이 있다. 정상 근건막의 결손된 부분을 수술로 교정해 주는 것이 최선의 방법이지만, 환자가 수술을 거부하거나 다른 합병증으로 인한 중증 정신질환 등이 있어서 수술이 불가능할 때는, 헤르니아를 환납시킨 후에 헤르니아 압박대를 착용하게 하는 등의 보존적 요법을 사용한다. 수술은 보통 헤르니아낭의 노출 및 박리, 낭절제에 의한 내용의 확인과 환납, 헤르니아낭의 고위결찰, 헤르니아문의 폐쇄와 보강, 복구, 재건의 순으로 시행한다.

  주요 헤르니아
 * 외헤르니아(external hernia)
1. 서헤(부)헤르니아(groinhernia : inguinal region hernia)
    샅헤르니아라고도 하며, 간접적 서혜헤르니아와 직접적 서혜헤르니아로 구별한다.
  (1) 간접적 서혜헤르니아 (indirect inguinal hernia)
    헤르니아 중에서 가장 흔하다. 전체 헤르니아 환자의 약 60% 이상을 차지하고, 서혜대퇴헤르니아(inguinofenoral hernia)의 80% 이상을 차지하며 여성보다 남성에서 10배 정도 더 많이 발생하고, 대부분 소아가 특히 유아기에 잘 생긴다. 흔히 우측에서 먼저 발생한 후 좌측으로 전이되는 양측성인데, 이는 우측 고환(testis)이 태생기에 늦게 하강하기 때문이다. 원인은 유아의 경우 태생기에 고환의 하강 혹은 난소 고정 후에 복막초상돌기가 폐쇄되지 않아서, 선천적 결손부위를 통해 헤르니아가 일어나고, 연령이 높아지면 서혜부 근육의 취약 등 후천적 요인이 주로 작용한다. 보통 자각증상은 가벼우나, 국소의 불쾌감 혹은 동통이 있을 수 있으며, 소아인 경우에는 모친이 서혜부 팽륭을 발견하거나 유아검진에 의해 진단되는 수가 많다. 촉진으로는 집계손가락으로 피하 서해륜을 통해 삽입하는 방법을 사용한다. 헤르니아를 환납하고 손가락 끝을 피하 서해륜을 통해 삽입한 채 환자에게 기침을 시키면 서혜관을 따라서 내려오는 헤르니아의 주행을 증명할 수 있다. 치료법으로는 여러가지 수술방법이 있는데 소아의 경우 헤르니아낭의 고위결찰에 중점을 두고, 성인의 경우에는 헤르니아낭의 절제, 폐쇄 및 서혜관의 복구, 재건이 중요하다. 수술 후의 재발은 1% 전후로 알려져 있다.

(2) 직접적 서혜헤르니아(direct inguinal hernia)
  40세 이상의 남성에서 많이 발생하고 여성과 소아에서는 드물다. 구미에서는 서혜부헤르니아의 10-30% 를 직접적 서혜헤르니아가 차지하지만, 동양에서는 매우 드물게 나타나 1% 이하라고 한다. 하복비동정맥(inferior epigastric vessels)의 내측에서 서혜삼각(Hasselbach's triangie)으로 구획되는 부위의 서혜관 후벽(poste-rior wall)을 관통하여 직선적으로 피하서혜륜 및 외서혜륜을 통해 탈출혈헤르니아를 말한다. 수술 후 재발률 8-50% 정도로 빈도가 높다.

2. 내퇴헤르니아(femoral hernia : crural femoral hernia : crural hernia)
   중년기 이후의 경산부에서 가장 많이 발생하고 남성보다 여성에서 약 4배 정도 더 많으며, 서혜 내퇴부 헤르니아의 약 7%를 차지한다. 헤르니아 내용은 소장, 대장(great omentum)이 많고, 팽륭은 서혜헤르니아보다 약간 대퇴부 쪽에 가까운 측면 부위에 생긴다. 헤르니아문(대퇴관)이 짧은데다 좁기 때문에 감염되는 일이 많고, 장벽괴사를 일으키기 쉽다. 수술방법에는 대퇴법과 서해법이 있는데, 서해법 중의 하나인 멕베이법(McVay's method)이 가장 많이 이용되고 있다.

3. 배꼽헤르니아(umbilical hernia)
   제륜을 통하여 탈출한 헤르니아을 말하며, 제 헤르니아라고도 하는데 다음의 3가지가 있다.
(1) 제대 헤르니아(omphalocele) : 탯줄헤르니아라고도 하며, 태생기에 제대를 중심으로 하여 복 벽에 생긴 커다란 결손을 통해 탈출한 내장이 복강 안으로 완전히 복귀하지 못하는 데서 기인한다. 출생시에 복강 내 장기의 대부분이 앎은 피막만으로 덮여 있는 상태로 발견된다. 5,000-6000명 의 신생아 중에 1명 꼴로 발생하는 이 헤르니아는 생후 즉시 수술해야 한다. 신생아도 적절한 수술에는 잘 견디므로 작은 제대헤르니아는 수술에 문제가 없다. 그러나 헤르니아가 너무 크든가, 복강이 너무 작아서 탈출된 장을 넉넉히 수용할 수 없을 때에는 수술을 2단계로 나누어서 시행하 는 것이 가장 좋다.
(2) 유아 배꼽헤르니아(infantile umbilical hernia) : 제륜이 폐쇄되지 않았기 때문에 생긴 헤르 니아로, 유아 제헤르니아라고도 한다. 배꼽이 튀어나오는 증상을 보인다. 탯줄을 절단한 뒤 2-3주 지나 발생하는 수가 많다. 백인보다 동양인에 훨씬 더 많이 발생하며, 미숙아에 많다. 자연치유가 강해서 생후 6개월 이내에 90%, 나머지는 1년 이내에 85%가 치유되므로, 일반적으로 2세까지는 자연경과를 관찰한다. 하지만 3-5세까지 헤르니아가 없어지지 않거나 증상이 나타날 때, 교액성 헤르니아가 되었을 때, 1-2세 이후에도 헤르니아가 계속 커지는 경우, 신생아라도 정상보다 아주 큰 제헤르니아의 경우 등일 때는 모두 수술해야 한다.
(3) 성인 배꼽헤르니아(adult umbilical hernia) : 불완전하게 폐색되었던 제륜이 후천적으로 확대되어 생긴 성인 제헤르니아라고도 한다. 대개는 임신, 장폐색(ileus), 비만, 복수, 심한 기침, 복부종류 (abdominal tumor)등으로 인한 복강내 압력의 상승이 원인이 된다. 유아 제헤르니아와는 달리 자연 치유가 안되고, 감돈되기 쉬우므로 즉시 수술해야 한다.

4. 복벽헤르니아(ventralhernia:abdominal hernia:epigastric hernia)
   복벽의 전면 및 측면에서 탈출하는 헤르니아 가운데에서 서혜헤르니아 및 배꼽헤르니아를 제외한 것을 말한다. 상복벽 헤르니아(superior epigastric hernia), 반월선상헤르니아(lateral ventral hernia:Spigelian hernia), 술후성복벽헤르니아(inci-sional ventral hernia)등이 포함된다.

5. 허리헤르니아(lumbar hernia)
   허리부위에서 탈출하는 헤르니아로, 요헤르니아라고도 한다. 발생률은 극히 드물고 감돈되는 경우도 거의 없다. 치료방법으로서는 수술이 원칙이다.

6. 골반헤르니아(pelvic hernia)
   폐쇄공헤르니아(obturator hernia), 좌골헤르니아(sciatic hernia), 회음헤르니아(pe-rineal hernia)등이 있으나 극히 드물게 나타난다. 이들 모두 감돈되어 장폐색증상이 나타나야 비로소 발견되는 수가 많다.

* 내 헤르니아 (internal hernia)
   방십이지장(paraduodenum), 회맹부(ileocecal part), 장간막(mesenterium)등의 결손부위를 통해 장관이 탈출하는 것으로 드물게 발생한다. 교액이 잘 일어나므로, 때에 따라서는 즉시 개복해서 교정해야 한다. 한편 횡격막 헤르니아(diaphragmatic hernia)는 횡격막에 생긴 틈을 통해 복강내 장기가 활탈하는 내헤르니아의 일종으로서, 식도열공 헤르니아(hiatal hernia), 보흐달레크공 헤르니아(Bochdalek's foramen hernia), 모르가니공 헤르니아(Morgagni's formen hernia), 외상성 횡격막 헤르니아가 있다.

* 특수 헤르니아
   활탈성 헤르니아(sliding hernia)라고 하는 헤르니아낭의 일부가 탈출된 장기의 일부분으로 이루어져 있는 것이 있다. 간접적 서혜 헤르니아에서 S상 결장(sig-moid colon), 맹장, 방광,난소 등의 장기가 헤르니아 내용일 때 흔히 나타난다. 이 경우 비환납성인 경우가 많지만 감돈, 교액은 드물다. 또한 장 주위의 일부분이 헤르니아낭에 감돈되어 있는 리히터헤르니아(Richter's hernia)와 메켈게실(Meckel's diverticulum)이 헤르니아 내용이 되어 감돈되는 리트레헤르니아(littre's hernia) 등이 있다. 이들은 장관이 괴사상태에 있어도 장폐색 증상을 유발하지 않기 때문에, 수술전에 정확한 진단을 내리기가 매우 어렵다.


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