임상시험/의료윤리 심사위원회 (양식 6)                                            2007년 4월 24일 개정

임 상 시 험 결 과 보 고 서   요 약

임상시험 제 목 :

※ Protocol No     :                    Version :

임상시험승인번호 : KMC IRB         -

임상시험의뢰자 : 기관 및 책임자명

연락처(주소)

(전화)

임상시험책임자 :  소속           과  직위            성명

임상시험 기 간 :  200  년     월부터  200  년     월까지(    년    개월)

제    품    명 :  상품명                   주성분명

용법 및 용량

연구비 집행액 :	총액              원

대상 피험자수 :	총       명(실험군        명,  대조군        명)

임상시험 내 용 :  임상시험결과보고서 별첨

중대한 이상반응 유무 :

발표학술지(예정):

보    고    일:	200  년     월     일

임상시험책임자:	(인)