2008년 9월 개정 [별지 제20호서식] (앞쪽)
유전자검사동의서(제17조제2항관련)
검사대상자	성명		생년월일
법정대리인	성명		생년월일
상담자	성명		생년월일
동의서작성일자	년 월 일
1. 유전자검사(또는 연구)의 목적 : 2. 검사대상물의 처리 : □ 검사 후 즉시 폐기 □ 보존 3. 보존한다면 검사대상물의 보존기간 : □5년 □동의권자가 정한 기간 : ( 년) 4. 본래 목적 외로 검사대상물을 이용하거나 타인에게 제공하는 것에 대한 동의 여부 : □ 동의하지 않음 □ 동의함 5. 검사대상물을 이용하거나 타인에게 제공하는 때에 개인정보 포함여부 : □ 개인정보 제외할 것 □ 개인정보 포함 ※ 다음 각 항목에 대해서는 상담자로부터 설명을 들은 후 본인이 충분하게 이해를 하였다고 판단하는 때에 □란 안에 ∨표를 하십시오. 1) 유전자검사의 이익과 위험에 대하여 검사기관으로부터 충분한 설명을 들었습니다. ----□ 2) 보존기간이 경과한 검사대상물은 폐기물관리법 제12조의 규정에 의한 방법·절차에 따라 폐기됩니다. ----□ 3) 유전자검사기관이 폐업하거나 그밖에 부득이한 사정으로 검사대상물을 보존할 수 없는 경우에는 법에서 정한 절차에 따라 검사대상물을 이관합니다. ----□ 4) 동의권자가 상기 사항에 대하여 동의를 하였더라도 연구가 시작되기 이전에는 언제든지 동의를 철회할 수 있습니다. ----□ 5) 유전자검사기관·유전자연구기관은 동의권자의 개인정보 보호를 위하여 필요한 조치를 취하여야 할 의무가 있습니다. ----□ 6) 유전자검사의 결과는 10년간 보존되며 언제든지 본인의 검사결과에 대하여 열람을 청구할 수 있습니다. ----□ 위의 사항에 대한 동의는 자발적 의사에 의한 것임을 밝히는 바입니다.
서명 검사대상자 법정대리인 상담자
※ 구비서류 법정대리인의 경우 법정대리인임을 증명하는 서류
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)