정의
심한 단백뇨와 그로 인한 부종을 일으키는 증후군
증상
특징적으로 심한 단백뇨와 그로 인한 혈중 알부민의 감소, 지방질 증가, 부종의 4대 증상이 나타나는 사구체질환군입니다. 단백뇨로 인해 소변이 탁하며, 부종은 조직압력이 낮은 부위인 눈 주위 등의 얼굴 부위와 기립시 다리에 잘 나타나고 심하면 늑막과 뱃속에 물이 차기도 합니다.
원인/병태생리
원인: 사구체신염 설명의 내용과 동일합니다. 사구체신염들중 어떤 질환들은 환자에서 신증후군 형태의 임상상을 보이는 것이지 신증후군과 사구체신염이 별개의 질환이 아닙니다. 단지 미세변화 신증후군은 면역 침착이 관찰되지 않고 사구체 모세혈관의 투과능력을 증가시키는 림프구에서 나오는 인자에 의해서 단백뇨가 초래돤다는 사실이 특징적입니다. 국소성 분절성 사구체경화증에서도 이 인자들의 역할이 보고되고 있습니다.
신증후군을 일으키는 사구체질환들은 소아나 젊은 연령층에 흔한 미세변화 신증후군(minimal change nephrotic syndrome, lipoid nephrosis)을 비롯하여 국소성 분절성 사구체경화증 (focal segmental glomerulosclerosis), 막성 신증(막성 사구체신염: membranous nephropathy), 막증식성 사구체신염(membranoproliferative GN) 등이 있습니다. 또한 우리나라 등에서 사구체신염중 가장 흔한 IgA 신증도 신증후군에서 15% 정도를 차지합니다. 이차적으로 감염, 약물, 종양, 전신질환, 선천적 질환, 대사장애, 임신중독증 등이 원인인 경우들이 있습니다. 우리나라에서는 특징적으로 B형 간염바이러스에 의한 사구체신염을 흔히 볼 수 있습니다. 약물중 비스테로이드성 진통소염제가 신증후군을 일으킬 수 있으며, 막성 신증 환자들의 약 10%에서 암이 전 또는 후에 발견된다는 사실이 확인되고 있습니다. 전신질환이 원인인 신증후군으로는 대표적으로 20-30대 여성에서 호발하는 전신성 홍반성 낭창에 의한 낭창성 신염(lupus nephritis)이 있습니다. 대사장애 질환으로는 당뇨병성 신증(diabetic nephropathy)이 대표적으로서 인슐린의존형 당뇨병에서 발병 13년이후에 25-50% 환자에서 단백뇨가 시작됩니다.
병태생리: 신증후군의 단백뇨량은 1일 체표면 1.73m2당 3.5g이상입니다. 단백뇨의 기전은 사구체 모세혈관 벽의 음이온이 소실되어 투과의 선택성이 증가되어 정상에서 투과되지 않는 알부민 등의 단백질이 투과되기 때문입니다. 그중 알부민만 주로 투과시키는 선택적 단백뇨는 미세변화 신증후군에서 볼 수 있습니다. 또한 면역 침착과 그로인한 염증으로 모세혈관 벽의 투과 구멍이 커져서 알부민뿐만 아니라 큰 단백질을 투과시키는 비선택적 단백뇨도 관찰되는데 이는 막성 신증 등의 미세변화 신증후군이외의 사구체신염들에서 볼 수 있습니다.
그 결과로 3.0g/dl 미만의 저알부민혈증이 나타나는데 이는 간에서의 알부민 생산량을 초과하는 단백뇨와 여과된 알부민의 신장내 이화작용이 지속되기 때문입니다.
이로써 초래된 혈장 알부민 감소 즉, 교질 삼투압 저하는 혈관내로부터 간질조직으로의 용액을 빼앗겨 조직압력이 낮은 부위로 부종이 발생됩니다. 이로써 초래된 혈관내 혈량의 감소로 레닌-앤지오텐신-알도스테론 호르몬계와 항이뇨(소변으로의 수분 배출을 억제하는) 호르몬, 교감신경계의 항진이 일어나 신장에서의 물과 소금의 재흡수가 증가하게 됩니다. 또한 심방 이뇨펩타이드 (소변 배출량을 늘이는 호르몬)의 분비와 이에 대한 신장의 반응이 감소되어 이를 더욱 조장합니다.
또한 감소된 혈장 교질 삼투압은 간의 지단백 생산을 증가시켜 혈중의 저밀도 지단백과 콜레스테롤 등을 상승시킵니다.
진단
신증후군을 일으키는 사구체 질환들의 진단은 소변 및 혈액 생화학 검사, 혈청 검사, 신생검 등으로 내려집니다. 소변검사상 혈뇨와 단백뇨 유무를 알아보고, 혈액 생화학 검사상 신기능 지표인 크레아티닌과 혈중 요소 질소, 그밖에 콜레스테롤, 알부민 등의 수치를 조사합니다. 혈청 검사상 사구체신염의 가능한 원인인 B형 간염과 C형 간염 표식자, 홍반성 낭창의 항핵항체, 혈청 보체의 감소 등을 조사합니다. 마지막으로 신생검으로 정확한 진단명을 얻으면 그 질환의 예후를 추정할 수 있으며 치료법이 정해집니다.
경과/예후
미세변화 신증후군은 자연관해 30-40% 되며 장기 예후도 우수하여 15년에 90% 이상 생존율을 보이고, 소수(2% 미만)에서만 감염 등으로 사망하거나 국소성분절성 사구체경화증이 발생하여 신부전을 일으킵니다.
국소성 분절성 사구체경화증에서 자연관해는 적으며 내원당시 단백뇨, 고혈압, 신기능저하가 있으면 예후가 나쁩니다. 중증의 단백뇨가 지속되면 반수에서 10년내 사망하며 특히 1일 10g 이상의 단백뇨가 있으면 3 년이내에 말기신부전에 빠진다고 한다. 신이식후 재발이 잘 일어나 50%가 된다고 합니다.
막성 사구체신염의 자연 관해가 20-40%까지 일어나며 대부분의 환자에서는 단백뇨가 지속되면서도 신기능을 유지하여 10-20% 환자들만이 진단후 10-15년내에 말기신부전으로 진행됩니다.
막증식성 사구체신염 제 1형은 15-30%가 말기신부전으로 진행하며, 제 2형은 예후가 불량하여 6-10년내 50%가 말기신부전에 이르고 신이식후에도 대부분 재발한다고 알려져 있습니다.
합병증
1) 단백뇨에의한 소실로 단백질 영양결핍증이 옵니다.
2) 응고항진으로 인한 정맥 동맥의 혈전전색증(혈관이 막히는 합병증): 특히 신장 정맥의 혈전증이 잘 일어나며 혈청 알부민이 2.0 g/dl (정상: 3.5 g/dl 이상)으로 저하되면 혈전증의 발생 위험이 높아집니다. 증상은 옆구리 통증과 육안적 혈뇨, 신장 비대 등이 나타납니다. 혈관 촬영으로 확진되며 응고방지 약물을 사용합니다.
3) 급성신부전: 심한 신장의 부종때문이거나 반대로 이뇨제 과량 사용에의한 탈수때문에 발생합니다.
4) 결합 단백의 소변으로의 소실로 철분, 아연 등의 필수 광물질이 결핍되거나, 비타민 D의 결핍, 갑상선 호르몬 감소가 초래됩니다.
5) 면역 이상과 세균에 대한 저항력이 감소되어 감염에 잘 걸립니다.
6) 신증후군이 장기화되면 동맥경화증이 발병합니다.
치료
1) 특수 치료
사구체신염 발병기전이 아직 모두 확립되지는 않은 상태이나 대부분 면역억제제 투여를 치료의 근간으로 하는 데 약제 선정, 치료기간, 투여 방법 등에 따라 여러가지 치료법이 알려져 있습니다. 스테로이드 제제와 세포독성약제를 비롯하여 사이클로스포린, 면역억제제의 과량 충격요법이나 혈장 대체요법, 과량의 면역글로불린투여 등의 치료법이 시행되고 있으며, 면역 매개물질의 길항제나 억제제 등의 새 약제가 시험되고 있습니다.
미세변화 신증후군은 면역억제제에 대한 반응이 좋아서 과량의 프레드니솔론을 매일 또는 격일요법으로 투여합니다. 자주 재발하거나 프레드니솔론을 사용할 수 없는 환자에서는 세포독성약제나 사이클로스포린 등이 사용되며 이때 약제의 부작용, 특히 세균 감염, 불임증등의 문제점을 주의 깊게 관찰해야 합니다.
국소성 분절성 사구체경화증에서는 프레드니솔론 요법으로는 관해율(치료율)이 낮다고 알려져 있으나 최근의 결과들은 4 개월 이상 장기간 치료한 후 30-50%의 완전관해율로 개선되었습니다.
막성 신증의 치료법에 대해서는 아직 논란이 많습니다. 면역억제제 사용을 지지하지 않는 학자들이 있는 반면, 예후인자인 1일 10g 이상의 단백뇨와 신기능저하가 있는 진행성의 막성 신증 환자에서는 세포독성 약제와 프레드니솔론의 병합요법을 시행함이 효과적이라는 의견들이 있습니다.
막증식성 사구체신염에는 면역억제제인 프레드니솔론과 세포독성약제 이외에도 항응고제, 혈소판응집 억제제 등의 병합요법이 있으나 장기적 효과는 불분명합니다.
낭창성 신염 특히 광법위한 국소성 또는 미만성 증식성 낭창성 신염이나 막성과 증식성이 복합된 경우는 메칠프레드니솔론 충격요법으로 급성 신염 활성도를 줄이고 세포독성 약제를 첨가하여 만성 진행을 예방함이 바람직합니다.
당뇨병성 신증의 경우는 ACE 억제제나 앤지오텐신 수용체 차단제가 단백뇨를 줄이고 진행을 더디게 하는 약제로서 추천되고 있습니다.
B형 간염 바이러스에 의한 사구체신염은 알파 인터페론 등의 바이러스 치료제가 사용되고 있습니다.
2) 단백뇨 감소 치료
단백뇨는 혈중 단백의 감소 뿐만 아니라 이차적으로 신장의 손상과 진행에 관여하므로 그 양을 감소시켜야 합니다. 그 방법으로 저단백 식이요법과 ACE 억제제 투여가 추천되고 있습니다. 단백 섭취량을 1일 체중 Kg당 0.6-1.0g으로 줄이되 동물성 (살고기, 달걀흰자, 생선)으로 하면 좋습니다. 혈중 알부민 감소가 심할때는 저식염의 알부민을 주사할 수 있으나 그 효과는 일시적입니다. ACE 억제제는 단백뇨를 줄임은 물론 고혈압을 낮추고 신장 질환의 경화증으로의 진행을 더디게 하는 중요한 약제로서 알려져 있습니다. 또한 앤지오텐신 수용체 차단제도 같은 효과를 나타냄이 계속 보고되고 있습니다.
3) 합병증 치료
사구체신염 환자에서는 고혈압이 병발하며 이로 인하여 신장 경화증이 가속화되므로 계속적으로 고혈압치료제를 복용해야합니다. 그중 역시 ACE 억제제 효과가 우수합니다. 부종이 심하면 음식을 싱겁게 섭취하며 적절한 양의 이뇨제 (라식스)들을 함께 투여합니다. 고지질혈증이 심하면 기름기 많은 육류 음식을 삼가고 약물치료를 병행합니다.
예방법
신증후군의 특별한 예방법은 없으나 정기적 요검사와 혈압 측정이 조기 발견에 도움이 될 것입니다. 조기 발견으로 치료에 의하여 신질환의 진행을 더디게 만들 가능성이 높아집니다. 예방을 위해서는 B형 바이러스 간염의 예방접종 및 목감기의 적절한 항생제 치료, 식이요법 등이 도움이 될 수 있습니다.
생활시 유의사항
신장에 독성이 있는 진통제나 항생제, 과학적으로 확립되지 않은 민간 약제 등을 남용하여 신기능을 악화시키는 예를 종종 볼 수 있는데 이를 피하도록 주의해야 합니다. 또한 신기능이 저하되고 고혈압이 동반된 사구체신염 환자에서는 임신이 해로운 영향을 끼칠 수 있으므로 전문의와 상의를 해야만 합니다. 흡연이 신기능 저하를 가속화시키고 동맥경화증의 합병증을 높이므로 금연을 해야 합니다.
이럴 때엔 의사에게
소변이 뿌옇게 탁하든지 양측 다리에 손가락으로 꾹 눌러서 들어가는 부종이 나타나면 신증후군 등의 부종을 일으키는 질환이 있는지 전문의를 찾아 검사를 해야 합니다. 요검사에 이상이 있으면서 고혈압이 나타나면 빨리 진단을 받아 조기 치료를 해야 신부전으로의 악화를 막을 수 있습니다. |
