건강검진 기록지

아래 분홍색 박스와 뒷면 문진표, 그 밖의 첨부된 문진표를 작성하시기 바랍니다

성 명		등록번호
주민등록번호		사업장명 (직장가입자)	※ 입사일 : 년 월 일
주 소(우편물수령)
휴대폰번호		E-mail
건강검진과 관련하여 고유식별정보(성명,주민등록번호,전화(휴대폰)번호) 수집 및 활용에 대하여 동의합니다. 성명 : (서명) * 근거법령:의료법 제17조(진단서 등), 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집.이용)

연령별 세부 검사 항목
이상지질혈증	B형간염	C형간염	골밀도	인지기능장애	정신건강검사	생활습관평가	노인신체기능	치면세균막

구분	검사항목	결 과
계측 검사	키	㎝ □ 본인	몸 무 게	㎏ □ 본인
허 리 둘 레	㎝ □ 본인	체질량지수	kg/m2
시력 (좌/우)	/ □ 교정
청력 (좌/우)	1.정상(40dB미만) 2.비정상( ) / 1.정상(40dB미만)2.비정상( ) □ 교정
혈압(최고/최저)	① / mmHg ② / mmHg
요검사	요 단 백	음성 2.약양성(±) 3.양성(+1) 4.양성(+2) 5.양성(+3) 6.양성(+4)
흉부방사선검사	1.촬영 2.미촬영 (미촬영 사유: )
노인신체 기능검사	하지기능	(일어나 3m 걷고 돌아와 앉기) 초/ 보행장애(①유 ②무)
평형성	눈감은 상태	(한 다리로 서기) 초	눈 뜬 상태	(한 다리로 서기) 초
진찰 및 상담	과거병력	(진단) 1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦기타(암포함)】
(약물) 1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦기타(암포함)】
(외상 및 후유증) 1.무 2.유 (일반상태) 1.양호 2.보통 3.불량
가족력	1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤기타(암포함)】	B형간염	(바이러스보유)1.예 2.아니오 3.모름
생활습관	1.금연필요 2. 절주필요 3. 신체활동필요 4.근력운동필요
판정	□ 정상A
□ 정상B	①비만관리 ②혈압관리 ③이상지질혈증관리 ④간기능관리 ⑤당뇨관리 ⑥신장기능관리 ⑦빈혈관리 ⑧골다공증관리 ⑨비활동성폐결핵 ⑩기타질환관리(1.혈색소과다 2.저체중 3.시력저하 4.기타 )
□ 일반 질환의심	①폐결핵 ②기타흉부질환 ③이상지질혈증 ④간장질환 ⑤신장질환 ⑥빈혈증 ⑦골다공증 ⑧난청 ⑨비만 ⑩기타질환( )
□ 고혈압 또는 당뇨병질환의심 ①고혈압 ②당뇨병
□ 유질환자	①고혈압 ②당뇨병 ③이상지질혈증 ④폐결핵
검진일	검진(문진)의사	면허번호
년 월 일	의사명	(서명)
판정일	검진(판정)의사	면허번호
년 월 일	의사명	(서명)

건강검진 공동 문진표(수검자 작성용)

※ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 답에 O 표시를 해주십시오.

※ 질환력(과거력, 가족력)

1. 본인은 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

질병명	해당없음	뇌졸중(중풍)	심근경색/협심증	고혈압	당뇨병	이상지질혈증	폐결핵	기타(암포함)
진단여부
현재 약물치료여부

2. 본인의 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

질병명	해당없음	뇌졸중(중풍)	심근경색/협심증	고혈압	당뇨병	이상지질혈증	폐결핵	기타(암포함)
있음

3. 본인은 B형간염 바이러스 보유자입니까?   ① 예	② 아니오    ③ 모름

※ 흡연 및 전자담배

4. 지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 일반담배(궐련)를 피운 적이 있습니까?

① 아니오 (☞ 5번 문항으로 가세요)

② 예, (☞ 4-1번 문항으로 가세요)

4-1. 현재 일반담배(궐련)을 피우십니까?

① 현재피움	총 년	하루평균 개비
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	흡연했을 때 하루평균 개비	끊은지 년

5. 지금까지 궐련형 전자담배(가열담배, 예)아이코스,글로,릴 등)을 피운적 있습니까?

① 아니오 (☞ 6번 문항으로 가세요)

② 예, (☞ 5-1번 문항으로 가세요)

5-1. 현재 궐련형 전자담배(가열담배) 피우십니까?

① 현재피움	총 년	하루평균 개비
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	흡연했을 때 하루평균 개비	끊은지 년

6. 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 예 (☞ 6-1번 문항으로 가세요)

② 아니오

6-1. 최근 한 달 동안 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까? ① 아니오  ② 월 1-2일  ③ 월 3-9일  ④ 월 10-29일  ⑤ 매일

※  음주

※ 지난 1년간  ( 술 종류 복수응답 가능   /   잔. 병. 캔. cc 는 한 곳만 체크 )

7. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? (1개만 응답)

① 일주일에 (    )번	② 한 달에 (       )번      ③ 1년에 (       )번       ④ 술을 마시지 않는다.

7-1. 술 마시는 날의 보통 음주량
술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

7-2. 가장 많이 마셨던 하루 음주량
술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

※  신체활동 (운동)

8-1.  평소 1주일간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠 하십니까?

주당 (          )일  /  8-2.    하루에 (        ) 시간 (        ) 분

* 고강도 신체활동의 예> 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 건설 현장 노동, 계단으로 물건 나르기 등

9-1.  평소 1주일간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까?  * 8-1번 응답에 관련된 신체활동은 제외하고 답해주십시오.

주당 (          )일   /  9-2.   하루에 (        ) 시간 (       ) 분

* 중강도 신체활동의 예> 빠르게 걷기, 복식 테니스, 보통 속도로 자전거 타기, 가벼운 물건 나르기, 청소 등

10.   최근 1주일 동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등 근력 운동을 한 날은 며칠입니까?   주당 (           )일

구강검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	―

구강검진 문진표

※ (치과)병력과 구강건강인식도 관련 문항

1. 최근 1년간 치과병(의)원에 가신 적이 있습니까?

① 예      ② 아니오

2. 현재 당뇨병을 앓고 계십니까?

① 예      ② 아니오      ③ 모르겠다

3. 현재 심혈관질환을 알고 계십니까?

① 예      ② 아니오      ③ 모르겠다

4. 최근 3개월 동안, 치아나 잇몸 문제로 혹은 틀니 때문에 음식을  씹는 데에 불편감을 느끼신 적이 있습니까?

① 예      ② 아니오

5. 최근 3개월 동안, 치아가 쑤시거나 욱신거리거나 아픈 적이 있습니까?

① 예      ② 아니오

6. 최근 3개월 동안, 잇몸이 아프거나 피가 난 적이 있습니까?

① 예      ② 아니오

7. 스스로 생각하실 때에 치아와 잇몸 등 귀하의 구강건강이 어떤 편이라고 생각하십니까?

① 매우좋음    ② 좋음    ③ 보통    ④ 나쁨    ⑤ 매우 나쁨

※ 구강건강 습관(설탕섭취, 구강위생, 불소이용, 흡연) 관련 문항

8. 치아 닦는 방법을 치과나 보건소에서 배운 적이 있습니까?

① 예      ② 아니오

9. 어제 하루 동안 치아를 몇 번 닦으셨습니까? (        )회

10. 최근 일주일 동안, 잠자기 직전에 칫솔질을 얼마나 자주 하였습니까?

① 항상 했다(7회)          ② 대부분 했다(4~6회)

③ 가끔 했다(1~3회)         ④ 전혀 하지 않았다(0회)

11. 최근 일주일 동안, 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간솔을 얼마나 자주 이용하였습니까?

① 항상 했다  ② 대부분 했다  ③ 가끔 했다  ④ 전혀 하지 않았다

⑤ 치실 혹은 치간솔이 무엇인지 모르겠다

12. 현재 사용중인 치약에 불소가 들어 있습니까?

① 예      ② 아니오      ③ 모르겠다

13. 하루에 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 얼마나 먹습니까?

① 먹지 않음  ② 1번  ③ 2~3번  ④ 4번 이상  ⑤ 모르겠다

14. 하루에 탄산 및 청량음료(스포츠음료, 이온음료, 과일주스 포함)을 얼마나 마십니까?

① 먹지 않음  ② 1번  ③ 2~3번  ④ 4번 이상  ⑤ 모르겠다

15. 담배를 피우십니까?

① 전혀 피운 적이 없다   ② 현재 피우고 있다

③ 이전에 피웠으나 끊었다

※ 특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

문진표 평가

(치과)병력문제	□없음 □있음	구강건강인식도문제	□없음 □있음

구강건강 습관문제	구강위생	□없음 □있음	불소이용	□없음 □있음
	설탕섭취	□없음 □있음	흡 연	□없음 □있음

구강검사 결과

구분	관련질환	검사항목	검사결과
치아 검사	치아우식증 (충치)	우식치아	□없음 □있음
		인접면 우식 의심치아	□없음 □있음
		수복치아	□없음 □있음
		상실치아	□없음 □있음
치주 검사	치주질환 (잇몸병)	치은염증	□없음 □경증 □중증
		치석	□없음 □경증 □중증

기타부위검사소견 :

치면세균막검사 .................................... 치아우식증(충치) 치주질환(잇몸병)	상악우측 제1대구치(16번) 세균막	점	판정 -양호(1점 미만) -보통(1~3점 미만) -불량(3점 이상) ※평균점수 =각치면의 점수합 /평가치아수
	상악우측 중절치(11번) 세균막	점
	상악좌측 제1대구치(26번) 세균막	점
	하악좌측 제1대구치(36번) 세균막	점
	하악좌측 중절치(31번) 세균막	점
	하악우측 제1대구치(46번) 세균막	점
	평 균	점

※치면세균막 검사는 생애전환기 건강진단(만 40세)만 해당됩니다.

종합판정 및 조치사항

적극적 관리 사항	정상A	□ 검진 결과 구강 건강이 양호합니다. 정기적으로 치과 방문하여 관리해 주세요
	정상B	□ 수복치아(정기적검사) □ 치면세균막(양치질관리) □ 구강위생관리 □ 불소치약사용 □ 설탕섭취주의 □ 금연
바로 조치 사항	주 의	□ 인접면우식치아-치과방문 □ 치면세균막(보통1~3점미만)-치주관리 □ 치석(경증)제거 □ 치은염증(경증)치료
	치 료 필 요	□ 상실치아 □ 우식치아 □ 치면세균막(불량3점이상)
		□ 치석(중증) □ 치은염증(중증)
추가소견 :

※검사항목 설명

●우식치아: 충치가 있는 치아

●인접면우식의심치아: 치아사이에 충치가 의심되는 치아

●수복치아: 충치치료로 금, 레진, 아말감 같은 재료를 씌우거나 때운 치아

●상실치아: 충치로 인해 빠져 새로 해 넣어야 하는 치아

●치은염증: 잇몸에 염증이 있는 정도

●치석: 치석제거가 필요한 정도

요 양 기 관	경희대학교치과병원 (11400013)
검 진 일	년 월 일 ( 내원 / 출장 )
면 허(자격)번호
검 진 의 사 명	(서명)

※ 본 건강검진결과통보서는 상급병원에서 요양급여(진료)가 필요하다는

건강검진종합소견이 있는 경우 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음됩니다.

정신건강검사(우울증) 평가도구 - 수검자 작성

성 명		생년월일	(만 20세·30세만 작성해주세요)

본 설문은 우울한 정도를 스스로 알아보기 위한 것입니다. 이 질문들이 확정된 진단을 위한 것은 아니지만 높은 점수가 나왔을 경우에는 우울증의 가능성이 높으므로, 더 정확한 평가를 위해서 병원에서 진료를 받아볼 것을 추천합니다.

지난 2주 동안, 아래 나열되는 증상들에 얼마나 자주 시달렸습니까?

한글판 Patient Health Questionnaire-9 : PHQ-9	전혀 아니다	여러날 동안	일주일 이상	거의 매일
1. 일을 하는 것에 대한 흥미나 재미가 거의 없음	1	2	3	4
2. 가라앉은 느낌, 우울감 혹은 절망감	1	2	3	4
3. 잠들기 어렵거나 자꾸 깨어남, 혹은 너무 많이 잠	1	2	3	4
4. 피곤함, 기력이 저하됨	1	2	3	4
5. 식욕 저하 혹은 과식	1	2	3	4
6. 내 자신이 나쁜 사람이라는 느낌 혹은 내 자신을 실패자라고 느끼거나 나 때문에 나 자신이나 내 가족이 불행하게 되었다는 느낌	1	2	3	4
7. 신문을 읽거나 TV를 볼 때 집중하기 어려움	1	2	3	4
8. 남들이 알아챌 정도로 거동이나 말이 느림, 또는 반대로 너무 초조하고 안절부절 못해서 평소보다 많이 돌아다니고 서성거림	1	2	3	4
9. 나는 차라리 죽는 것이 낫겠다는 등의 생각 혹은 어떤 식으로든 스스로를 자해하는 생각들	1	2	3	4
점 수	/ 27